АНГИОПЛАСТИКА и СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

АНГИОПЛАСТИКА и СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

АНГИОПЛАСТИКА и СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
СОДЕРЖАНИЕ
0

Причины для вызова неотложки

  • При появлении чувства сжатия, сдавленности или болей в груди, длящихся дольше пяти минут или в случае периодического возвращения этих ощущений.
  • При ощущении дискомфорта или боли в руках, шее, спине или челюсти, продолжающейся более пяти минут или при их периодическом повторении. Аналогично нужно поступить при затруднённом дыхании, головокружении, потоотделении или тошноте.
  • Появление одышки.
  • Когда конечность (нога или рука) холодеет и становится синей.

При появлении любого из этих признаков нельзя садиться за руль.

В случае высокой температуры, чувстве онемения, постоянной или нарастающей боли в конечностях, появления припухлости, гематом или открытия кровотечения в месте пункции следует связаться с лечащим врачом.

Если у пациента возникли вопросы по поводу проведённой операции и её последствий, а также есть неясные моменты относительно проведения какого-нибудь попутного вмешательства или дополнительного исследования, то ему следует обратиться с ними в ту клинику, где проводилась ангиопластика.

Другие редкие виды осложнений после коронарной ангиопластики

К самым популярным видам ангиопластики относятся:

  1. Реконструкция артерий, забитых атеросклеротическими бляшками. Стентирование артерий нижних конечностей, чаще подвздошной артерии, предотвращает хирургическую операцию, направляющую кровоток вокруг закупоренной аорты, подвздошных артерий по искусственному сосуду. Подобная операция проводится высокопрофессиональными сосудистыми хирургами. Аорто-бедренное протезирование признано скрупулезным оперативным методом, нацеленным на восстановление кровотока вследствие закупорки подвздошных артерий. Атеросклеротические поражения подвздошной артерии отмечаются у большинства пациентов с артериальными патологиями нижних конечностей. Методами лечения выраженных сужений подвздошной артерии являются баллонная ангиопластика либо стентирование.
  2. Оперирование поверхностной бедренной артерии. Операционные манипуляции подразумевают укрепление стенки растянутой артерии стентом, внешне напоминающим сетку. Процедура призвана устранить явления хронической артериальной недостаточности в случае закупоривания полости сосуда.
  3. Оперирование подвздошной артерии. Медицинские наблюдения определяют данную операцию самой популярной среди иных видов ангиопластики. Баллонная ангиопластика показала отличные результаты лечения выраженных сужений артериальной полости. Баллонная ангиопластика безболезненна и проходит под местным обезболиванием.
  4. Баллонная ангиопластика, предусматривающая дополнительное покрытие. Данная методика представляет собой погружение баллона в специальное лекарство с последующим пропитыванием его поверхности. Во время попадания баллона в полость артерии лекарство оказывает свое лечебное действие. Так уменьшается очаг воспаления и предотвращается последующее прогрессирование заболевания.

Баллонная ангиопластика ног показана при серьезных клинических случаях, когда требуется безотлагательное заживление гнойных ран разной этиологии. Последовательность слаженных действий хирургов способна приостановить некроз тканей диабетической стопы. Расширение просвета полости артерий нижних конечностей сохраняется у половины прооперированных пациентов.

На первый взгляд, процедура замечательная, но многих больных настораживает вопрос еще при первичном посещении доктора: кому конкретно подходит операция? Какие ограничения станут препятствием на пути оперативного вмешательства?

Медицинские специалисты заявляют, что запрещение для пациента такого оперативного вмешательства возможно в случае несогласия самого больного, а также при условии наличия:

  • симптомов инфекционного поражения организма;
  • высокого артериального давления;
  • сбоя системы гемокоагуляции;
  • отклонения работы органов печени;
  • неспособности сердечно-сосудистой системы в необходимом количестве снабдить ткани и органы кровью;
  • периода регрессии хронических заболеваний;
  • острой легочной недостаточности;
  • воспаления эндокарда.

Вдобавок ко всему сказанному можно провести параллель между консервативной хирургией и ангиопластикой.

В медицине выделяют три вида операции:

  • транслюминальная (баллонная, коронарная, чрескожная) ангиопластика — процедура предусматривает введение баллонного катетера по длине поражённой артерии до начала суженного участка, после чего баллон аккуратно раскрывается. Операция считается щадящей;
  • субинтимальная ангиопластика — операция, во время которой удаётся перемещать баллон сквозь длинные участки суженных артерий, что обусловлено проникновением проводника между бляшкой и стенкой артерии;
  • лазерная ангиопластика — вмешательство выполняется путём использования лазерного луча, проводящего с кровотоком кварцевую нить, которая разрушает холестериновую бляшку, воздействуя высокими температурами на преграду.

Последний метод относится к наиболее щадящим и прогрессивным, но стоит недёшево.

Выполнение операции допустимо только в специальной, технически оборудованной палате. Процесс контролируется при помощи рентген аппарата.

  • Тяжелое кровотечение из места введения катетера, может потребоваться введение специальных препаратов или переливание крови.
  • Риск инсульта, если процедура ангиопластики и стентирования проводится в области сонной артерии.
  • Инфаркт миокарда или внезапная остановка сердца.
  • Риск инфекции в области введения катетера.
  • Риск аллергической реакции на рентгеноконтрастный препарат.
  • Риск повреждения кровеносных сосудов катетером.
  • Риск почечной недостаточности при введении контрастного вещества.

Послеоперационный период

Ангиопластику применяют для лечения симптомов, которые вызваны следующими поражениями:

  • ИБС;
  • заболевания периферических сосудов;
  • поражение сонной артерии;
  • реноваскулярная болезнь.

Ангиопластика артерий, расположенных в нижних конечностях, может быть выполнена при синдроме диабетической стопы. Восстановив кровоток этим методом можно избежать ампутации конечности и заживить трофическую язву на стопе.

Сначала пациенту вводится лекарство, помогающее расслабиться и не испытывать эмоционального напряжения. Несмотря на то, что операция не сложная, все-таки будет нелишним успокоиться. В том месте, где вводится катетер, проводится местная анестезия. Некоторые пациенты во время процедуры спят.

После этого врач устанавливает в кровеносный сосуд катетер, который представляет собой гибкую и очень тонкую трубку. С помощью рентгеновских лучей врач видит перемещение и расположение катетера.

Через суженное место кровеносного сосуда проводится тонкий проводник, по которому передвигается мини катетер, имеющий на конце микробаллон.

Предлагаем ознакомиться:  Симптомы и лечение атеросклероза сосудов головного мозга

Когда он достигает нужного места, баллон раздувается, благодаря чему пораженный участок расправляется. Затем в это место имплантируется стент, который обеспечивается хороший кровоток в дальнейшем. После имплантации все инструменты вынимаются.

После процедуры накладывается давящая повязка, чтобы избежать кровотечения. Пациента отвозят в палату для отдыха. Обычно в стационаре он проводит от одного до трех дней.

Сегодня успех процедуры приближается к 100%. Хотя стоит отметить, что бывают сложные случаи, при которых наблюдается поражение коронарных артерий, не позволяющее проводить ангиопластику или осложняющие процедуру. Редко случается так, что после операции развивается повторный стеноз, это происходит в течение полугода.

Как видно, ангиопластика является малоинвазивной процедурой, выполняемой через небольшой прокол на коже. Кроме того, огромным плюсом является то, что не применяется общая анестезия, значит, организм пациента не испытывает дополнительного стресса.

Просвет артериальных сосудов нижних конечностей сокращается часто вследствие образования атеросклеротических бляшек. Причиной таких образований становятся холестериновые отложения в области артериальной стенки сосуда.

Ангиопластика сосудов нижних конечностей показана при опасных симптомах, вызванных следующими негативными процессами:

  • ишемическими поражениями сосудов;
  • окклюзионным или воспалительным заболеванием периферических артерий;
  • реноваскулярной артериальной гипертензией;
  • синдромом диабетической стопы.

Сегодня ангиопластика признана одним из вернейших решений для сохранности конечности при синдроме диабетической стопы. Реваскуляризация спасает конечность от усечения, дисфункции сонной артерии, а также позволяет предупредить иные патологии питающих артерий. Известны два метода восстановления кровотока:

  • шунтирование сосудов ног;
  • артериальная ангиопластика баллоном.

Оба метода являются взаимодополняющими.

Ангиопластика сосудов нижних конечностей предусматривает внедрение проводника к месту стеноза через область мягких тканей. Такое проводящее приспособление позволяет ввести катетер с крошечным баллоном. Воздействие на баллончик вызывает его раздувание с последующим давлением на атеросклеротическую бляшку. В случае отсутствия положительной динамики в обеспечении функциональности сосудов голени и ступни проводится бедренно-дистальное протезирование.

Атеросклероз не бывает единственной причиной поражения сонной артерии. Патологические изменения полностью нарушают систему кровообращения, провоцируя инсульт. Причин появления такой дисфункции несколько, основные из них:

  • патологии сосудов головного мозга;
  • патологии артерий неатеросклеротического и невоспалительного происхождения;
  • последствия сахарного диабета.

Врачи констатируют тот факт, что методы рентгенэндоваскулярной хирургии доказали свою полную безопасность и эффективность.

Коронарная ангиопластика основана на введении длинного тонкого катетера в артерию, которая поражена атеросклерозом. Обычно для этого используется бедренная артерия, расположенная в области паховой складки.

Бывают случаи, когда катетер вводится через артерию, расположенную на руке. На месте введения необходимо сделать маленький разрез.

Сначала в артерию вводится троакар, то есть тонкая трубочка, которая под рентгеновским контролем достигает места сужения. Как только катетер достигает пораженного участка, через него пускается рентгеноконтрастное вещество и делается ангиография, которая позволят определить точное место сужения.

Затем в артерию вводится проводник, а потом баллонный катетер. У этого катетера на конце есть баллончик, который надувается, когда конец катетера подводится к пораженном участку сосуда. Таким образом, происходит раздувание баллончика, после чего катетер осторожно вынимается из артерии.

На месте введения катетера устанавливается груз для того, чтобы прижать артерию и тем самым остановить кровотечение. Швы не накладываются, на коде просто наклеивается повязка.

После операции пациент несколько часов лежит на кровати с распрямленной ногой. Из вены нужно удалить систему для инфузий. Продолжительность процедуры зависит от степени поражения артерии.

Стент устанавливается в просвет артерии, которая была расширена при ангиопластике. Этот цилиндр является каркасом, который не позволяет артерии сужаться снова.

Стентирование – очень важное дополнение к ангиопластике, поэтому на сегодняшний день эти две процедуры проводятся вместе.

Чистая ангиопластика делается только в том случае, если калибр сосудов меньше двух миллиметров. Причиной также служат некоторые поражения, вовлекающие рубцовую ткань и ветви коронарной артерии. В чистом виде эта процедура выполняется тогда, когда человеку нельзя принимать противосвертывающие препараты, которые назначают после процедуры.

Несмотря на то, что коронарная ангиопластика не является очень сложной операцией, после ее проведения соблюдаются важные правила. Например, катетер извлекают после 4-12 часов после процедуры. Все зависит от того, как долго нужно снижать свертываемость крови. Область удаления катетера зажимается рукой или грузом на 20 минут.

Чаще всего пациентов выписывают на следующий день после проведения операции. В первые две недели им нельзя поднимать тяжести, а через несколько дней они возвращаются к обычной жизненной активности. Чтобы предотвратить образование тромбов, принимается аспирин.

Если пациенту установили стент, ему будет назначен прием аспирина вместе с плавиксом на протяжении 1-3 месяцев. После ангиопластики реабилитационный курс длится около трех месяцев. В течение этого периода нагрузки увеличиваются постепенно.

Как видно, данные хирургические вмешательства очень важны, а процесс их проведения прост и эффективен, поэтому, если врач рекомендует их, стоит к нему прислушаться. Это положительно скажется на здоровье и качестве жизни.

Чрескожное расширение стенок сосудов рекомендуется выполнять каждому пациенту с диагнозом «ишемическая болезнь сердца». Допустимо проведение баллонной ангиопластики в момент сердечного приступа. Это позволит снизить степень повреждения среднего сердечного слоя.

Противопоказаниями к выполнению вмешательства выступают:

  1. Диагностированная хроническая почечная недостаточность.
  2. Стойкое, неконтролируемое повышенное артериальное давление.
  3. Нарушение способности крови к свёртыванию.
  4. Инфекционные заболевания в острой стадии.
  5. Воспалительный процесс, локализующийся на внутренней оболочке сердца.
  6. Вероятность возникновения аллергических реакций при введении контрастного вещества.
  7. Выявление тяжёлых заболеваний, не относящихся к кардиологии
    Отёк лёгких

    Противопоказанием к проведению ангиопластики выступает отёк лёгких

    .

  8. Отёк лёгких.
  9. Понижение показателей калия в плазме крови.
  10. Отравление гликозидами.

Для выявления противопоказаний проводится тщательное медицинское обследование пациентов, включающее сдачу необходимых анализов.

После выполнения хирургического вмешательства пациента перемещают из операционной в отделение интенсивной терапии. Первые 24 часа контроль состояния осуществляется совместно с аппаратом ЭКГ. Врач регулярно осматривает место выполнения разреза, а медсестра измеряет показатели крови.

Для остановки кровотечения место разреза покрывают тугой повязкой и накладывают груз. Время пребывания в условиях клиники зависит от скорости остановки кровотечения из сосуда. Вставать с постели разрешено только через сутки после вмешательства.

Атеросклероз сосудов

Весь период восстановления занимает в среднем 7 дней. На протяжении месяца не рекомендуется управлять автомобилем и поднимать тяжести.

После процедуры на место пункции кровеносного сосуда накладывается давящая повязка, предотвращающая кровотечение, и пациент переводится в палату для необходимого отдыха. На длительность пребывания в стационаре влияют нюансы оперативного вмешательства, а также течение послеоперационной реабилитации. Обычно она не превышает трёх суток.

Отдалённые прогнозы у ангиопластики хорошие, а успех самой процедуры практически 100-процентный. Лишь изредка встречаются сложные варианты поражения коронарных сосудов, при которых провести ангиопластику сложно. Иногда, примерно через полгода после ангиопластики, наблюдается рестеноз – повторное сужение того же участка сосуда.

Для улучшения состояния здоровья после ангиопластики самому больному придется придерживаться определенных послеоперационных правил:

  • Употреблять здоровую низкокалорийную пищу с минимальным содержанием холестерина и жиров.
  • Отказаться от курения.
  • Выполнять рекомендованные врачом физические упражнения (только через 2 недели после операции).
  • Регулярно посещать лечащего врача и соблюдать все его рекомендации и назначения.

Подготовка к процедуре

Операции подобного рода проводятся в ангиографических лабораториях. Пациента госпитализируют в клинику. После получения письменного согласия на проведение врачебных манипуляций кардиолог назначает необходимые тесты, ангиографию сосудов, рентгенографию и электрокардиографию. Необходимо сообщить врачу о беременности и о принимаемых лечебных препаратах.

В каждом стационаре действуют свои протоколы индивидуальной работы с больным. Обычно с пациентом проводится беседа об этапах лечения, но иногда этот момент упускают.

Тогда лучше всего узнать у врача и медсестры, как будет проводиться вмешательство. Пациент вправе обсудить с кардиохирургом волнующие его вопросы.

Перед операцией лучше не завтракать. Следует заранее приготовить полтора-два литра минеральной воды. Обильное питье ускоряет выведение из организма контрастных веществ.

Если доступ к пораженному участку будет осуществляться через бедренную артерию, волосы в области паха сбривают. Больному проводится премедикация — внутримышечное введение успокоительных и обезболивающих препаратов, под влиянием которых он может не помнить самой процедуры.

К конечностям пациента присоединяются электроды для снятия ЭКГ: врач во время операции постоянно контролирует работу сердца. В вену руки устанавливают кубитальный катетер для введения нужных препаратов.

Показания к операции

Ангиопластика и стентирование могут выполняться как в плановом, так и в экстренном порядке. Ангиопластика коронарного характера не применяется ко всем пациентам, страдающим от стенокардии. Прежде чем дать направление на операцию, врач направляет больного на коронарную ангиографию, по результатам которой трое из десяти людей направляются на стентирование. Остальные либо подвергаются медикаментозному лечению, либо коронарному шунтирование или же вообще обходятся без медицинского вмешательства.

Иногда стентирование назначается в том случае, если уже проводилось коронарное шунтирование, и сосудистый имплантат перестал работать.

Экстренное лечение данным методом проводится в случае острого коронарного синдрома. Которые включает в себя два состояния:

  • сердечный приступ;
  • нестабильная стенокардия.

Атеросклеротические бляшки, образующиеся при отложении на внутренних стенках артерий жиров и холестерина, могут, как сужать просветы артерий (стеноз), так и полностью перекрывать их (окклюзия).

Чрескожная ангиопластика показана больным при наличии ишемической болезни сердца, заключающейся в стенозе или окклюзии коронарных артерий, а также для удаления атеросклеротического блока, который препятствует кровоснабжению сердца.

Коронарная баллонная ангиопластика может применяться в момент сердечного приступа для уменьшения поражения миокарда.

Тем не менее, перечень показаний к внутрисосудистой операции достаточно широк:

  • Сужение основных артерий.
  • Атеросклероз сосудов ног. Первоначально методика и была создана для расширения сосудов нижних конечностей, поскольку их стеноз часто заканчивается гангреной и последующей ампутацией. Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей является хорошей альтернативой хирургической операции.
  • Недостаточность кровоснабжения определенного органа.
  • Поражение периферических сосудов.
  • Стеноз почечной или сонной артерии.
  • Язвы, гангрена, боль в ногах в отсутствие физических нагрузок.
  • Перенесенный инфаркт миокарда;
  • Выраженный атеросклероз артерий с образованием кальцинатов;
  • Тяжелые стадии гипертонии, сахарного диабета;
  • Воспаление эндокарда;
  • Наличие сужения в артерии, питающей значительную часть миокарда;
  • Стеноз в левой коронарной артерии;
  • Инфекционные болезни;
  • Анемия;
  • Нарушение свертываемости крови;
  • Отек легких;
  • Аллергия на йод, входящий в состав рентгеноконтрастных растворов.

Медицинские технологии не стоят на месте, поэтому показания к ЧТБА с каждым годом расширяются. Основная стратегия лечения — как можно далее отсрочить операцию АКШ.

Другие редкие виды осложнений после коронарной ангиопластики

Эффективность использования процедуры наблюдается у 90-95% пациентов. Редко случается, чтобы операция не проводилась из-за технических осложнений, например, по причине невозможности проведения катетера через суженное место.

Самое опасное осложнение, которые может возникнуть в процессе операции – внезапное закрытие пораженной коронарной артерии, что может произойти в первые часы после проведения процедуры.

Такое осложнение возникает у пяти процентов больных. Внезапное закрытие артерии происходит по нескольким причинам:

  • разрыв внутренней артериальной стенки;
  • образование тромба там, где раскрылся баллончик;
  • спазм в месте раскрытия баллончика.

Для того чтобы предотвратить тромбообразование, во время процедуры и после нее пациенту дается аспирин, который не позволяет тромбоцитам слипаться с артериальной стенкой. Риск столь опасного осложнения особенно велик у следующих пациентов:

  • женщины;
  • больные с инфарктом миокарда;
  • пациенты, имеющие нестабильную стенокардию.

Стоит отметить, что частота возникновения такого осложнения снизилась после того, как стали использовать коронарные стенты, предупреждающие спазм сосуда. Образование тромба предупреждает также употребление внутривенных препаратов.

Есть еще некоторые осложнения после процедуры, которые встречаются довольно редко:

  • инсульт, если процедура проводится в области сонной артерии;
  • тяжелое кровотечение из того места, где вводили катетер;
  • инфаркт миокарда;
  • внезапная остановка сердца;
  • аллергия;
  • попадание инфекции;
  • почечная недостаточность;
  • повреждение кровеносных сосудов.

В 95% случаев операция проходит удачно, однако риск развития осложнений всё же существует. Наиболее опасным считается внезапное сужение коронарной артерии в первые часы после хирургического вмешательства. Подобное происходит по нескольким причинам:

  1. Внутренняя артериальная стенка разорвалась.
  2. На месте раскрытия баллона образовался тромб.
  3. В месте воздействия произошёл спазм.

Для предотвращения образования тромбов, перед операцией и после неё врач назначает приём Аспирина. Медикамент снижает уровень свёртываемости крови.

Виды ангиопластики сосудов и артерий

Значительно реже встречаются такие осложнения:

  • инсульт при проведении ангиопластики в области сонной артерии;
  • сильное кровотечение, которое может открыться в месте введения катетера;
  • развитие инфаркта миокарда;
  • остановка сердца;
  • аллергические реакции;
  • занесение инфекции;
  • нарушение целостности кровеносных сосудов.

Учитывая степень сложности и высокие показатели эффективности операции, можно говорить о том, что хирургическое вмешательство практически безопасно.

Перкутанная коронарная ангиопластика со стентированием и/или атерэктомией эффективная при ишемической болезни сердца у 90 — 95% пациентов. В очень малом количестве случаев коронарная ангиопластика не может быть проведена ввиду технических сложностей. К ним обычно относятся невозможность проведения проводника или баллонного катетера через суженный сегмент артерии.

Наиболее сложным осложнением перкутанной коронарной ангиопластики является внезапное закрытие расширенной коронарной артерии в первые часы после процедуры. Внезапное закрытие коронарной артерии возникает у 5% пациентов после простой баллонной ангиопластики и является наиболее серьезным осложнением коронарной ангиопластики.

Для профилактики процесса тромбообразования во время или после коронарной ангиопластики дается аспирин (ацетилсалициловая кислота). Он предотвращает слипание тромбоцитов со стенкой артерии. Кроме того, применяется гепарин или его аналоги (низкомолекулярные гепарины), также для профилактики образования тромба; для снижения риска спазма сосуда применяются нитраты и кальциевые блокаторы. Риск внезапного закрытия коронарной артерии высок у:

  • женщин
  • пациентов с нестабильной стенокардией
  • пациентов с инфарктом миокарда

Частота внезапного закрытия после перкутанной коронарной ангиопластики значительно снизилась при использовании коронарных стентов, которые предупреждают спазм коронарного сосуда. Применение внутривенных препаратов предупреждает образование тромба в месте ангиопластики. К таким препаратам относятся абсиксимаб (Реопро) и эптифибатид (Интегрилин); эти препараты весьма эффективны у некоторых пациентов, которым требуется коронарная ангиопластика.

При невозможности сохранить просвет коронарной артерии несмотря на все эти меры, проводится экстренная аортокоронарное шунтирование. До применения стентов и антитромботических препаратов проведение экстренного АКШ после неэффективности ангиопластики требовалось у 5% пациентов. В настоящее время с применением стентов необходимость этого вмешательства снизилась до 1%.

Отзывы пациентов

О том, стоит ли доверять ангиопластике, можно узнать из отзывов некоторых людей. Например, один человек сказал, что стентирование является прекрасной, малотравматической методикой, позволяющей избежать серьезных осложнений. Одна пациента, которой ангиопластику делали два раза, сказала, что не стоить пугаться столь полезной процедуры.

Если, по ее словам, в первый раз она боялась, то во второй раз она была спокойна. Как она сказала, жизнь становится намного легче. Еще один мужчина сказал, что врач, который рекомендует ангиопластику, действует очень грамотно, так как она действительно позволяет избежать серьезных осложнений.

Рентгенэндоваскулярная операция на артериях нижних конечностей

Как видно, ангиопластика действительно приносит ощутимую пользу, об этом говорят как врачи, так и сами пациенты. Поэтому не стоит бояться ее проведения, наоборот, нужно радоваться, так как это прекрасная возможность улучшить качество жизни.

Пациенты, которым была сделана ангиопластика, оставляют положительные отзывы о процедуре.

В условиях современной медицины и благодаря ангиопластике специалисты восстанавливают просвет закупоренного канала вне зависимости от места расположения поражённого участка: от системы кроветворения и до нижних конечностей. Однако при этом пациентам следует помнить, что хирургическое лечение устраняет лишь неприятные последствия тяжёлой патологии сердца. Поэтому важно своевременно проходить профилактические осмотры у кардиолога и проводить назначенное лечение.

Информация на сайте предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Повышен Т4, а ТТГ в норме: причины и лечение Общая информация
0 комментариев
Вся информация про имплантационное кровотечение Общая информация
0 комментариев
Алая кровь при месячных причины Общая информация
0 комментариев
Adblock
detector