Цвд в медицине это

Цвд в медицине это

Цвд в медицине это
СОДЕРЖАНИЕ
0

Что собой представляет?

Кровяное давление — важный биомаркер, определяющий силу давления крови на стенки вен, капилляров, аорты. Различают венозное, сердечное, капиллярное или артериальное давление. Венозное — самое низкое среди вышеперечисленных, характеризуется сопротивлением, с которым кровь циркулирует в венах.

Перекачивание необходимого объема жидкости правым и левым сердечными желудочками обеспечивает поддержание нормального кровообращения. Каждый удар сердца вызывает колебание жидкости, что способствует изменению величины напора крови от низкого (диастолического) к высокому (систолическому).

Укажите своё давление

Двигайте ползунки

Анатомия

Вполне оправданным представляется краткий экскурс в анатомию (рис. 1). Крупные вены верхнего отдела грудной клетки имеют глубокое центральное расположение и хорошо защищены ключицами, грудиной и прилегающими мышцами.

Внутренние яремные вены впадают в подключичные вены с формированием плечеголовных (безымянных) сосудов, которые, соединяясь, дают начало верхней полой вене. Грудино-ключично-сосцевидная мышца одной своей головкой прикрепляется к ключице, а другой — к грудине;

треугольник, образованный двумя ее головками и ключицей, находится непосредственно над внутренней яремной веной. Правая внутренняя яремная вена проходит по прямой линии к верхней полой вене, тогда как все основные ее ветви имеют извилистый ход.

Рис. 1. Взаимосвязь основных вен туловища и других анатомических структур.

Взаимосвязь основных вен туловища и других анатомических структур.

Обе наружные яремные вены впадают в подключичную вену почти под прямым углом. Подключичные вены лежат непосредственно позади места соединения медиальной и средней части ключицы, располагаясь кпереди и ниже соответствующей артерии;

плевра находится сразу же позади и книзу от подключичных сосудов (рис. 2). Внутренняя яремная вена располагается, как правило, антеролатерально по отношению к сонной артерии (обратное топографическое отношение бедренной вены и артерии).

Рис. 2. Коронарный разрез через середину ключицы.

Измерение центрального венозного давления

Обязательно проводится измерение ЦВД. Прежде всего следует определить и отметить на грудной стенке так называемую нулевую точку, т. е. точку эквивалентного соотнесения с правым предсердием. Она определяется точно на 1—3 см кпереди от средней аксиллярной линии на уровне реберно-хрящевого соединения IV ребра.

К тройнику, установленному на манометре, подсоединяют трубку, по которой будет поступать внутривенный раствор. Затем манометр устанавливают на уровне лежащего на спине (и свободно дышащего) пациента;

При сопоставлении нулевой отметки манометра с нулевой точкой на грудной стенке положение мениска в конце выдоха дает точное определение ЦВД. 

Интерпретация данных измерения ЦВД

Во-первых, определение изменений ЦВД в течение времени или при нагрузке жидкостью является более ценным, чем получение абсолютных значений. Первое же полученное значение служит ориентиром для диагностики, дальнейшего замещения объема жидкости и(или) проведения других методов терапии.

В случае получения высоких значений ЦВД (более 12— 15 см вод.ст.) следует исключить некоторые артефакты. При этом учитывается следующее: длительное нахождение пациента в положении Тренделенбурга; нулевая отметка на грудной стенке нанесена слишком низко;

кончик катетера находится вне грудной клетки (например, во внутренней яремной вене, в аксиллярной вене); катетер перекручен или наполовину окклюзирован стенкой вены; катетер располагается поперек трехстворчатого клапана при входе в правый желудочек;

катетер находится в артерии; дыхание осуществляется в присутствии определенного сопротивления (например, при применении вентилятора или наличии респираторного дистресс-синдрома); и, наконец, тройник помещен неправильно, т. е. жидкость, вливаемая внутривенно, течет в манометр.

При исключении указанных артефактов наиболее частыми причинами высокого ЦВД являются (перечислены в убывающем порядке) правожелудочковая недостаточность, развившаяся вследствие левожелудочковой недостаточности, легочное сердце, эмболия легочной артерии, инфаркт правого желудочка, перикардиальная тампонада, напряженный пневмоторакс и обструкция верхней полой вены.

Гораздо чаще определяются низкие показатели ЦВД (т. е. ниже 5—6 см вод.ст.). При исключении артефактов учитывается положение пациента с приподнятой грудной клеткой (сидячее) или слишком высоко нанесенная нулевая отметка на грудной стенке.

Как правило, низкое ЦВД обусловлено небольшим объемом циркулирующей крови или пониженным тонусом вен внутренних органов (например, при анафилаксии, спинальном шоке, при страхе или боли). Низкое ЦВД служит показанием к быстрому вливанию кристаллоидов при постоянном мониторинге вплоть до выяснения диагноза.

Предлагаем ознакомиться:  Медицина как лечить стенокардию

Пациенты с нормальными показателями ЦВД (5—10 см вод.ст.) обычно нуждаются в жидкостной нагрузке (инфузия 50—100 мл кристаллоидного раствора) с последующим установлением равновесия в течение 1—2 мин; затем проводится повторное измерение ЦВД.

Как происходит измерение?

Измерение венозного давления проводят прямым и непрямым методами. Прямой метод осуществляется венопункцией. В вену вводится игла, к которой системой подсоединен манометр. При непрямом методе на вену оказывают компрессию с помощью манжеты, результат часто завышен, так как сопротивление окружающих тканей велико, а ВД незначительно.

К флебонометрическим методам относятся:

  • Эксфузионный. Определение показателя этим методом требует свободного вытекания крови из вены. Его используют в редких случаях, для единичных замеров.
  • Капельный. Этим методом можно измерить уровень колебания КД на протяжении часа и более, путем внутривенного введения лекарственного вещества посредством специального прибора.

Измерение центрального венозного давления проводят флеботонометром Вальдмана, состоящего из штатива с делениями и узкой стеклянной колбы. Прибор и систему для гемотраснфузии соединяют с помощью стеклянного тройника.

Изотонический раствор заливают в трубку тонометра, зажимом фиксируют соединительное звено между аппаратом и тройником. Катетер вводят в подключичную вену, соединяют его с канюлей системы, начинают переливание крови.

Места и методы введения ЦВД-катетера

Коронарный разрез через середину ключицы.

Введение катетера в периферические вены неинвазивно и, следовательно, безопасно; однако это часто требует веносекций, а при использовании катетеров обычного размера ток жидкости в системе невелик из-за значительной длины катетера.

При катетеризации сосудов верхней конечности следует использовать систему вен плеча и внутренней поверхностной вены верхней конечности, так как катетеры, введенные в систему вен, связанных с кровоснабжением головы, постоянно «теряются» в венозном сплетении в области плеча и, как правило, не попадают в центральную циркуляцию.

Гладкому прохождению катетера и правильному позиционированию его кончика способствует положение пациента сидя с сильным наклоном головы по направлению к катетеризируемой руке, которая должна быть отведена; при этом катетер вводится с помощью направляющего стержня.

В настоящее время все большую популярность приобретает доступ к наружной яремной вене, так как при этом J-образные катетеры с проволочным проводником проходят в центральном направлении в 75—90 % случаев.

Центральные места введения катетеров не столь безопасны, как периферические, поскольку при этом используются слепые и инвазивные методы. Увеличение частоты осложнений и неудач прямо пропорционально неопытности оператора, недостаточности прямого визуального наблюдения и игнорированию анатомических знаний.

Если подозревается тяжелая гиповолемия, то замещение объема циркулирующей крови должно предшествовать проведению инвазивной катетеризации, в противном случае наблюдается коллапс центральных вен; именно при таких обстоятельствах наиболее часто возникает столь серьезное осложнение, как пневмоторакс.

Внутренняя яремная и подключичная вены могут быть канюлированы с помощью различных общепринятых, методов. В последние несколько лет предпочтение отдается внутренней яремной вене (а не подключичной вене), так как при правильном выполнении процедуры частота возникновения пневмоторакса при этом снижается. Чаще всего используются два подхода.

Предлагаем ознакомиться:  Код мкб врожденный порок сердца

При переднем подходе игла направляется к вершине треугольника, образованного сухожилием и головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, причем игле придается слегка латеральное по отношению к оси тела направление.

Использование допплеровского устройства для локализации внутренней яремной вены повышает частоту успешных канюляции. Кровь насасывают (в шприц) в пределах первых 3 см, так как внутренняя яремная вена проходит здесь очень поверхностно.

При латеральном или заднем подходе голову пациента слегка поворачивают в сторону от места манипуляции и вводят иглу в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2—3 пальца (в поперечнике) выше ключицы и направляют ее к супрастернальной вырезке. Кровь аспирируется в пределах 4— 5 см.

При широко используемом инфраклавикулярно-подключичном подходе необходимо, чтобы плечи больного были отведены назад во избежание пневмоторакса. Это лучше всего сделать с помощью мешка для внутривенных инфузий или скатанного полотенца, помещенного по оси тела ниже верхней части грудного отдела позвоночника.

Игла вводится ниже ключицы примерно на уровне ее середины и направляется к супрастернальной вырезке. Игла должна продвигаться вперед параллельно каталке (заднее направление чревато пневмотораксом) на расстояние не более 6 см.

При супраклавикулярно-подключичном подходе, который не очень популярен в США, хотя и вполне приемлем, голову пациента также слегка поворачивают в сторону от места прокола. Иглу вводят чуть выше ключицы, на 1 см латеральнее прикрепления головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляют по биссектрисе угла, образуемого грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей, примерно на 10° кпереди на глубину не более 2—3 см.

Нормализация венозного давления

Снизить показатели ВД можно с помощью диуретиков. Следующим шагом является выявление причин высокого биомаркера и основного заболевания с соответствующим лечением. Повысить низкое давление можно посредством назначения внутривенного введения кристаллоидов до постановки диагноза.

  • нормализуют проницаемость стенок сосудов путем их укрепления;
  • повышают эластичность и тонус вен;
  • купируют воспалительные процессы.

Оптимальное лечение заболевания — комплексный подход, направленный на терапию основных заболеваний и укрепление кровеносных сосудов. Кроме приема медикаментозных средств, пациенту рекомендуют соблюдение режим дня, умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, массаж, гомеопатические препараты, релаксацию, физиотерапевтические процедуры.

Оборудование

При установлении ЦВД-катетера используется самое разнообразное оборудование, ввиду чего практическое обсуждение этого вопроса вполне оправдано. До недавнего времени традиционным методом инвазивного доступа к центральным венам было введение катетера с помощью иглы.

Однако это связано с целым рядом проблем. Обычно используемая для этой цели игла очень велика (№ 14), и ее введение довольно опасно (5-миллиметровый скос). Размеры катетера для такой иглы, естественно, меньше (№ 16), а используемая при этом втулка катетера еще меньше (№ 18), что в соответствии с законом тяготения ограничивает ток жидкости менее чем 50 мл в минуту. Следовательно, такой катетер не может применяться для замещения объема жидкости при реанимации.

Позже стали применять длинный (13 см) катетер, вводимый по игле, особенно при канюляции внутренней яремной вены. Но его большой скос нередко затрудняет продвижение катетера вперед, несмотря на свободный возврат крови.

В настоящее время оба типа катетеров постепенно вытесняются катетерами с проволочным проводником (Seldinger). Сегодня их рассматривают как оснащение первого выбора при инвазивных слепых методах катетеризации, хотя, как уже отмечалось, частота успеха и осложнений связана скорее с операторским умением, нежели с используемым оборудованием.

Теперь катетер надевается на проводник и колебательным движением продвигается в вену (рис. 3, д). После этого проволочный проводник удаляется, а катетер остается на месте. Если требуется широкий катетер, то используется специальное устройство с венорасширителем, но при этом необходимо рассечение (скальпель № 11) для гладкой пенетрации кожи (рис. 3, г).

Предлагаем ознакомиться:  Что такое стол 10 в медицине

Рис. 3. Сельдингеровская техника введения катетера (с проволочным проводником).

  • небольшая (а значит, более безопасная) игла для введения; 
  • постепенное увеличение пропускной способности благодаря венодилататору, что обеспечивает большую скорость тока жидкости; 
  • использование J-проволочных проводников для доступа к центральной циркуляции от наружной яремной вены; 
  • удобство замены стандартных внутривенных катетеров, центрально-венозных катетеров, а также катетеров Swan-Ganz без необходимости повторных надрезов (по этому вопросу читатель отсылается к последней литературе, где приводятся более детальные объяснения, чем те, которые мы можем дать здесь). 

Подготовка — общие вопросы

Перед проведением центральной катетеризации врач прежде всего должен подумать, действительно ли пациент нуждается именно в этом методе и не будет ли подход к венам из других мест столь же эффективным.

Как только решение будет принято, следует выбрать метод, наиболее соответствующий анатомическим особенностям пациента; при этом все необходимое оборудование должно быть под рукой, в том числе манометр для измерения ЦВД.

При позиционировании пациента выбирается положение Тренделенбурга, а затем выполняется прием Вальсальвы; подготавливается вся поверхность шеи, чтобы возможны были все три подхода. 

  • верхушка легкого здесь расположена несколько ниже; 
  • имеется прямая связь между правой внутренней яремной веной и верхней полой веной; 
  • грудной лимфатический проток здесь не может быть поврежден. 

В случае травмы грудной клетки катетеризацию следует проводить на поврежденной стороне, так как этой стороне не будет угрожать пневмоторакс. Должно быть проведено местное обезболивание, если позволяет время и пациент находится в сознании.

Поскольку чаше всего используется игла № 18, применение более узкой, «разведывательной» иглы нецелесообразно. При введении иглы давление в шприце должно быть постоянно слабоотрицательным. Когда шприц наполнится кровью, его удаляют и отверстие канюли закрывают кончиком пальца;

Сельдингеровская техника введения катетера (с проволочным проводником).

затем в нее вводят проволочный проводник. После продвижения катетера по проводнику на достаточную глубину проводник удаляют, а катетер прикрепляют швами к грудной стенке; на месте пункции накладывают немного мази с йодповидоном и хирургическую повязку.

Если один подход не удался, другой доступ осуществляется на той же стороне, так как использование для этой цели противоположной стороны сопряжено с риском возникновения двустороннего пневмоторакса. Сразу же по окончании процедуры и через 6 ч после нее выполняется рентгенография грудной клетки для подтверждения правильности расположения катетера и отсутствия пневмоторакса или гидроторакса.

Расшифровка результатов

При патологиях сердца венозное давление увеличиваеться.

Повышение центрального венозного давления обусловлено гиперволемией и сердечной недостаточностью правых отделов сердца. Увеличение объема крови и плазмы создает гипергидрацию, часто связано с нарушением работы почек и натриевого обмена.

Повышенное ЦВД, тахикардия и гипотония, развивающиеся одновременно, указывают на сердечную недостаточность и угрозу отека легких. Состояние требует срочной госпитализации и медикаментозного лечения. Сердечную недостаточность правых отделов сердца вызывают несколько состояний:

  • инфаркт;
  • легочная гипертензия;
  • стенокардия;
  • патологии трехстворчатого клапана;
  • обструктивные явления верхней полой вены.

Факторы определяющие венозное кровообращение

Давление в венах зависит от множества факторов в том числе и возраста.

Минимальная и максимальная величина вариабельности ЦВД ограничивают параметры стабильной работы сердечной мышцы. Граница средней нижней нормы КД в правом желудочке — 5―10, верхней — 100―120 мм водного столба.

Выход ЦВД за пределы граничных показателей приводит к необратимым патологическим изменениям в миокарде. На венозное давление влияет ряд факторов: возраст, состояние покоя/движения, объем циркулирующей по сосудам жидкости, стресс, эмоциональное возбуждение.

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock
detector