Что это такое радиочастотная облитерация

Что это такое радиочастотная облитерация

Что это такое радиочастотная облитерация
СОДЕРЖАНИЕ
0

Современный подход в лечении вен – EVRF, RFO

Чаще всего сосудистые заболевания проявляются на ногах, но обнаружить, что в организме происходят глобальные изменения в худшую сторону невооруженным глазом на первых этапах невозможно. Первоначально венозная стенка становится рыхлой из-за разрушения главного компонента – коллагена. Происходящие внутри сосудистой системы дефекты спустя некоторое время выходят наружу в виде растяжных, трансформирующихся вен.

Медицина сегодня предлагает массу методов восстановления, но одним из наиболее эффективных является радиочастотная облитерация. Данное лечение не требует операции и является прекрасной альтернативой флебэктомии. Этот метод основан на работе радиочастотных волн.

До лечения варикоза радиочастотным методомПосле лечения варикоза радиочастотным методом
До и после эндовенозной радиочастотной хирургии (облитерации)

Такое излучение вырабатывается специальным медицинским прибором и закрепленного на ногах катетера. Только так он напрямую воздействует на проблемные сосуды. Совсем недавно он появился в клиниках, но за короткий срок стал самой востребованной процедурой лечения. Безболезненное восстановление за короткий промежуток времени является главными причинами выбрать именно этот метод.

Использование радио излучателя evrf не допускается в ряде случаев:

  • беременность, период лактации;
  • тромбофлебит;
  • выраженное ожирение;
  • отсутствие возможности проводить активные движения после завершения процедуры;
  • выраженный атеросклероз артерий;
  • ранее перенесенные тромбозы;
  • инфекционные и воспалительные заболевания кожи.

Если пациент не имеет никакого отношения к вышеперечисленным факторам, он может смело использовать данную процедуру для своего восстановления.

Жизнь после операции и реабилитация

Основная причина большинства нарушений сердечного ритма – наличие патологических (дополнительных, аномальных) очагов, генерирующих возбуждающие импульсы. Из-за них помимо нормальных регулярных сокращений миокард совершает дополнительные хаотичные.

Смысл выполнения радиочастотной абляции сердца в том, чтобы обнаружить и разрушить эти эктопические (аномальные) очаги аритмической импульсации. Достичь этого можно благодаря физическим эффектам высокочастотных радиоволн. Контактируя с тканями сердца, они нагревают их до 60 градусов в месте контакта.

Самые главные отличия РЧА от классических вмешательств в кардиохирургии:

  • Выполняется на работающем сердце с минимальным наркозом.
  • Не требует ни одного разреза.
  • Не сопровождается разрушением здоровых участков миокарда.
  • Нет непосредственного контакта сердца с окружающей средой (закрытая эндоваскулярная операция через проколы сосудов при помощи специальных катетеров-манипуляторов).
  • Выполнить РЧА можно только в специализированных кардиологических центрах, где есть необходимое высокоточное оборудование.

Основные показания к РЧА – выраженные суправентрикулярные нарушения ритма (из стенок предсердий и узла между ними и желудочками), если они не поддаются медикаментозному лечению.

Радиочастотная абляция проводится в условиях операционной с соблюдением строгой стерильности с использованием специального оборудования. Последовательность действий в ходе РЧА такая:

  • Врач-анестезиолог устанавливает катетер в вену на руке и проводит наркоз. В классических случаях нет необходимости в глубоком наркозе. Главная цель – обеспечить обездвиженное положение и успокоить больного.
  • Оперирующий кардиохирург инфильтрирует (обкалывает) местным анестетиком (новокаином, лидокаином) кожу в паховой области в месте пульсации бедренной артерии.
  • Специальным катетером с иглой пунктируют (прокалывают) бедренную артерию и вводят этот катетер в ее просвет вверх по направлению к сердцу.
  • Шприцом, подсоединенным к катетеру, вводят рентгенконтрастный препарат йода (Верографин, Триомбраст) по мере продвижения катетера по сосудам.
  • В момент введения препарата через больного проходят рентгеновские лучи. Это нужно для того, чтобы увидеть на цифровом мониторе, где находится катетер и как проходят сосуды, идущие к сердцу.
  • Когда катетер будет находиться в полости сердца, через его просвет вводятся электроды. Прислоняя их к разным отделам внутренней поверхности предсердий, проводится запись электрической активности (ЭКГ).
  • Непосредственно радиочастотная абляция сердца – участки, в которых электрод обнаруживает эктопические (аномальные) очаги электрической импульсации, тут же прижигаются путем воздействия на них высокочастотных радиоволн. При этом происходит нагревание только того участка, к которому прикасается электрод. В результате они разрушаются и перестают генерировать возбуждающие импульсы.
  • Таким образом последовательно обследуют все отделы сердца и разрушают эктопические очаги в них. Операция завершается, когда на ЭКГ не будет никаких признаков аритмогенной активности.
  • Катетеры из сосудов извлекают, а место прокола кожи закрывают стерильной повязкой.
  • Если по данным ЭКГ эктопических очагов не находят, но нормальный ритм не восстановлен, показана имплантация искусственного водителя ритма.

Продолжительность РЧА зависит от заболевания, по поводу которого она выполняется, и составляет от одного часа при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта до 6 часов при мерцательной аритмии.

Больные, которым выполнена радиочастотная абляция сердца, находятся в стационаре под присмотром медперсонала в течении 2–4 дней. В первые сутки послеоперационного периода показан строгий постельный режим, ЭКГ и тонометрия через каждые 6 часов. Обезболивание требуется редко, так как боли в области прокола незначительные.

Разрешается прием диетической пищи в небольшом количестве. Начиная со вторых суток, можно вставать и ходить сначала по коридору, затем в пределах больницы. Обязательно выполняется перевязка и оценивается, не образовалась ли гематома в области прокола сосуда. Если в этот период нет никаких осложнений, а состояние больного удовлетворительное, к 3–4 дню он выписывается. Пациенты молодого возраста, у которых вмешательство прошло быстро, могут быть выписаны уже на 2 день.

Решение о трудоспособности принимает лечащий врач в каждом конкретном случае. Общепринятый срок реабилитации – 2–3 месяца. В это время может быть показан прием слабых антикоагулянтов (Аспирин кардио, Кардиомагнил, Клопидогрель) и противоаритмических средств (Пропранолол, Верапамил, Амиодарон).

Если специалисты выполнили РЧА сердца по показаниям и в должном объеме, а больной придерживается всех рекомендаций, положительный результат можно заметить уже с первых дней после вмешательства.

Предлагаем ознакомиться:  Что такое хронический миелоидный лейкоз

Основными показаниями для проведения радиочастотной катетерной абляции являются нарушения ритма по типу тахикардии или тахиаритмии. К ним относятся:

  • 4758378957397459399

    мерцательная аритмия

    Мерцательная аритмия — нарушение ритма, при котором мышечные волокна предсердий сокращаются по отдельности, изолированно друг от друга, а не синхронно, как при нормальном ритме. При этом создается механизм циркуляции импульса, и возникает патологический очаг возбуждения в предсердиях. Это возбуждение распространяется на желудочки, которые начинают также часто сокращаться, что вызывает ухудшение общего состояния пациента. Частота сердечных сокращений при этом достигает 100 – 150 ударов в минуту, иногда более.

  • Желудочковая тахикардия — частое сокращение желудочков, опасное тем, что быстро, еще до оказания помощи, может развиться фибрилляция желудочков и остановка сердца (асистолия).
  • Наджелудочковые тахикардии.
  • ВПВ — синдром — заболевание, обусловленное врожденными нарушениями в проводящей системе сердца, в результате чего сердечная мышца предрасположена к опасным пароксизмальным тахикардиям.
  • Хроническая сердечная недостаточность и кардиомегалия (расширение полостей сердца), вследствие чего возникают нарушения ритма сердца.

Перед тем, как пациента доставят в отделение рентгенохиругии, его осматривает врач анестезиолог для выяснения возможных противопоказаний к наркозу. Наркоз является комбинированным, то есть больному внутривенно вводятся седативные препараты, а в кожу на месте введения катетера вводится местный анестетик. Чаще всего выбирается бедренная артерия или вена в паховой области.

Далее осуществляется введение проводника (интродьюсера), по которому проводится тонкий зонд с миниатюрным датчиком на конце. Каждый этап контролируется с помощью новейшего рентгенологического оборудования, пока зонд не будет установлен в том или ином отделе сердца, в зависимости от того, откуда исходит аритмия — в предсердии или в желудочке.

Следующим этапом после осуществления доступа к сердцу «изнутри» является установление точной локализации дополнительного источника возбуждения сердечной мышцы. «На глаз» такое место, разумеется, установить невозможно, тем более, что волокна представляют собой мельчайшие участки мышечной ткани. В этом случае на помощь врачу приходит проведение эндоЭФИ — эндоваскулярное (внутрисосудистое) электрофизиологическое исследование.

Проводится ЭФИ следующим образом — через интродьюсеры, которые уже установлены в просвете ведущей артерии или вены, вводится электрод от специального оборудования, и происходит стимуляция сердечной мышцы физиологическими разрядами тока. Если данный стимулируемый участок сердечной ткани проводит импульсы в нормальном режиме, то значимого учащения ЧСС не возникает. Значит, этот участок прижигать не нужно.

Далее электрод стимулирует следующие участки до тех пор, пока по ЭКГ не будет получена патологическая импульсация с сердечной мышцы. Такой участок и является искомым и требует абляции (разрушения). Именно в связи с поиском нужного участка ткани длительность операции может варьировать от полутора до шести часов.

После процедуры врач ожидает 10-20 минут, и, если по ЭКГ продолжает регистрироваться нормальный сердечный ритм, извлекает катетер и накладывает давящую асептическую повязку на место пункции (прокола) кожи.

После этого пациент в течение суток должен соблюдать строгий постельный режим, а по прошествии нескольких дней может быть выписан из стационара под наблюдение в дальнейшем в поликлинике по месту жительства.

В настоящее время проведение операции доступно в любом крупном городе, который имеет кардиологические клиники, оснащенные кардиохирургическим отделением и необходимым инструментарием.

Так, в Москве услуги по проведению РЧА предоставляют в Центре эндохирургии и литотрипсии, в Волынской больнице,  в Институте хирургии им. Вишневского, в НИИ СП им. Склифосовского, а также в других клиниках.

Когда следует отказаться от процедуры

Сам термин «абляция» означает процесс испарения вещества.

В основе методики лежит применение тока радиочастотной энергии частотой 300-750 кГц. В качестве источника этой энергии используют обычный электрический генератор, производящий ток необходимой частоты.

Радиочастотный ток доставляется в полость вены с помощью специального катетера, который вводиться в вену с помощью иглы. Катетер продвигается вверх по вене на высоту равную предполагаемой длине участка вены, который необходимо удалить.

Затем включается генератор и на вену начинает действовать ток, который нагревает стенки сосудов до 120 градусов. Ранее, облитерация проводилась при 80-ти градусах, потому что считалось, что большая температура может обжечь ткани находящиеся поблизости. При использовании такой температуры процедура проводилась в разы дольше.

Во время нагревания вены происходят деструктирующие процессы, при которых она склерозируется. Принцип удаления вены схож со склеротерапией, но в отличие от неё радиочастотная абляция вен не требует введения специального склерозируещего вещества.

Главным показанием к проведению процедуры является варикозное расширение вен на средней стадии запущенности.

Также целесообразно проводить операцию при посттромботической болезни и венозной недостаточности С2 класса и выше.

Перед РЧА проводится ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей для определения целесообразности проведения процедуры и определения размера больной вены.

Операцию должен проводить врач-флеболог, у которого имеется опыт работы с ультразвуковыми приборами предназначенные для исследования организма.

Облитерация противопоказана при наличии острого тромбофлебита в зоне проведения процедуры.

Существенной преградой на пути к абляции является выявленная с помощью ультразвука извитость вены, это не позволит нормальному прохождению катетера по ней. Неудобства приносит также узкая вена (не более 4 мм), такая вена принуждает доктора провести процедуру нагрева вены с первого раза.

Применение радиочастотной абляции вен обязывает пациента сделать ряд предварительных обследования. Главным из них является дуплексное сканирование сосудов. Оно необходимо для анализа венозной системы и оценки проходимости сосуда назначенного к удалению.

Также необходимым является общий анализ крови, анализ на ВИЧ, гепатиты, сифилис. Такие анализы позволят определить иммунитет организма и его способность перенести процедуру. Рекомендуется сделать коалограмму и ЭКГ.

Предлагаем ознакомиться:  Что такое МРТ сосудов (ангиография) головного мозга

С помощью ультразвука находят просвет вены, в которую вводится специально предназначенный радиочастотный катетер на необходимую длину патологической вены.

После чего вводится анестетик вокруг сосуда. Это позволяет не только обезболить место, но и отделить сосуд от близлежащих тканей.

После чего включается генератор, который поставляет переменный ток в эндовазальный катетер.

Во время одного включения генератора обрабатывается около 7 сантиметров вены. После чего его на время отключают и аккуратно передвигают катетер путем вытягивания его к месту ввода. Так шаг за шагом, в течение нескольких включений генератора удаляют необходимую часть вены.

После вывода наружу катетера, на место введения накладывают стерильную повязку и проводят компрессию конечности с помощью чулка или специального бинта.

Изучим отзывы врачей и пациентов, которым была назначена радиочастотная облитерация вен.

Цены зависят от места проведения и составляют:

  1. В инновационном центре флебологии доктора Летуновского стоимость процедуры около 1800 евро (около 115 000 рублей).
  2. В медицинском центре «Альгида» стоимость проведения РЧА зависит от степени сложности и колеблется в диапазоне 45-70 тысяч рублей.
  3. Средняя стоимость проведения процедуры в московских клиниках составляет 55 тысяч рублей.

Вначале РЧО врач, используя специальный шприц, делает прокол большой подкожной вены под контролем УЗИ. В прокол вводят защитный переходник, через который — катетер.

Далее прибор настраивается автоматически, контролируя температуру подачи энергии и мощность. На каждый небольшой отрезок вены при РЧО в течение двадцати секунд воздействуют. Радиочастотная энергия сужает просвет части вены. В результате этого воздействия участки варикозной вены последовательно «завариваются».


Процедура радиочастотной облитерации не занимает много времени. Вена длиной 49 см обрабатывается менее пяти минут.Наблюдение пациентов, прошедших радиочастотную облитерацию вен нижних конечностей, происходит в течение года после процедуры.

Цена РЧО зависит от сложности операции. Стоимость радиочастотной облитерации в клинике «Креде Эксперто» смотрите в разделе «Услуги и цены».

Очень коротко скажем, как правильно вести себя после лечения варикоза РЧО:

  • Соблюдайте режим и сроки ношения компрессионного трикотажа;
  • Обязательно совершите прогулку после РЧО в течение сорока минут – часа;
  • Старайтесь не сидеть и не стоять подолгу. Если это неизбежно (работа), делайте небольшие перерывы, чтобы пройтись;
  • Ходите пешком 4-5 километров в день;
  • В первые дни после РЧО оставьте физические упражнения;
  • Месяц отдохните от горячих ванн, от сауны и бани;
  • Соблюдайте рекомендации врача.

Проведение радиочастотной облитерации вен нижних конечностей и соблюдение указанных выше нехитрых правил поможет Вам навсегда забыть варикоз.

Флебологи клиники «Креде Эксперто» накопили огромный опыт в лечении варикоза методом РЧО – более 3000 операций! Мы гарантируем результат!

На первом этапе выполняется прокол кожи для введения катетера, через который будет передаваться излучение, производимое специальным прибором. В области поражения вены при помощи обезболивающих средств искусственно создают водную подушку, отделяющую сосуд от прилегающих тканей. После этого включают генератор и на катетер передаются радиочастотные волны, под действием которых изменяются белковые молекулы вены.

Обработка выполняется аппаратом автоматически. Генератор оснащен обратной связью и сам управляет всем процессом манипуляций. Прибором измеряется температура внутри вены, регулируется поток энергии и определяется время процедуры. Склеивание стенок сосуда длиною около 50 см происходит в течение нескольких минут. По завершению терапии место прокола кожи обрабатывают дезинфицирующим раствором и закрывают медицинским пластырем.

После выполнения манипуляций рекомендуется носить компрессионное белье на протяжении 2 недель. Первое время значительные нагрузки на конечности противопоказаны, а в остальном больной может вернуться к прежнему образу жизни.

Госпитализация в стационар, где будет проводиться абляция, осуществляется в плановом порядке. Для этого пациент должен быть максимально обследован в поликлинике по месту жительства лечащим аритмологом, а также ему необходимо получить консультацию кардиохирурга.

Перечень обследования перед операцией включает в себя:

  • Общие анализы крови и мочи,
  • Анализ свертывающей системы крови — МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, АЧТВ, время свертывания крови (ВСК),
  • УЗИ сердца (эхокардиоскопия),
  • ЭКГ, а при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру (оценка сердечного ритма по ЭКГ за сутки),
  • ЧПЭФИ — чрезпищеводное электрофизиологическое исследование — может понадобиться в том случае, если врачу необходимо точнее установить локализацию источника патологического возбуждения, а также если нарушения ритма по ЭКГ не регистрируются, хотя у пациента сохраняются жалобы на приступообразное учащенное сердцебиение,
  • Пациентам с ишемией миокарда может быть показано проведение коронароангиографии (КАГ) перед операцией,
  • Исключение очагов хронической инфекции — консультация стоматолога и ЛОР-врача, а также уролога для мужчин и гинеколога для женщин — как и перед любой операцией,
  • Исследование крови на ВИЧ, вирусные гепатиты и сифилис.

После того, как пациент запланирован на операцию, он должен госпитализироваться в стационар за два-три дня до назначенной даты. За сутки до операции следует отказаться от приема антиаритмических или иных препаратов, могущих оказывать влияние на сердечный ритм, но только по согласованию с лечащим врачом.

Противопоказания

Радиочастотная облитерация вен назначается пациентам с диагнозом варикоз. На данное время методика нашла свое применение только в лечении этого заболевания и успешно конкурирует с такими способами терапии как склеротерапия, операция флебэктомии, эндовазальная лазерная облитерация. Последняя из перечисленных методик считается не менее эффективной, чем радиочастотная.

Ежегодно способы терапии сосудистых заболеваний совершенствуются и появляются новые решения проблемы варикоза. Поэтому нельзя сказать, чтобы описанный выше метод лечения считался самым действенным из существующих. В отдельных случаях радиочастотная облитерация может не показать желаемого результата, и тогда к пациентам применяют альтернативное лечение.

Предлагаем ознакомиться:  Что такое статины Обзор самых эффективных и безопасных препаратов

Несмотря на доступность и малую травматичность метода, он имеет свои противопоказания. Так, метод РЧА не может быть применен, если у пациента наблюдаются следующие заболевания:

  1. Острый инфаркт миокарда,
  2. Острый инсульт,
  3. Лихорадка и острые инфекционные заболевания,
  4. Обострение хронических болезней (бронхиальная астма, декомпенсация сахарного диабета, обострение язвенной болезни желудка и др),
  5. Анемия,
  6. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.
  1. Стволовая форма варикозной болезни с поражением ствола большой подкожной вены.
  2. Стволовая форма варикоза с поражением ствола малой подкожной вены.
  1. Беременность и лактация.
  2. Выраженный атеросклероз артерий нижних конечностей.
  3. Тромбофлебит.
  4. Неоднократно перенесенные ранее тромбозы.
  5. Воспалительные или инфекционные заболевания кожи в зоне предполагаемых пункций.
  6. Невозможность эластической компрессии (например, при выраженном ожирении).
  7. Невозможность активных движений после процедуры.

Возможные последствия после операции

В 95% отзывы специалистов и пациентов положительные, и они довольны результатами радиочастотной абляции сердца. Пожизненный эффект дают операции у молодых людей при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта и наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях. Мерцательная аритмия проходит навсегда у 75%, а в 20% проходит на неопределенные период (месяцы, годы) или уменьшает выраженность.

Вероятность осложнений не превышает 1%: усугубление аритмии, повреждение сосудов с кровотечением и гематомами, образование тромбов, почечная недостаточность, сужение легочных вен и застой крови в легких. В основном они возникают у больных старшего возраста с тяжелыми формами мерцательной аритмии и сопутствующими заболеваниями (диабет, нарушение свертываемости и пр.).

Проведение радиочастотной абляции – современное и правильное решение проблем, связанных с тяжелыми нарушениями сердечного ритма.

Операция абляции является малотравматичной, поэтому осложнения могут появиться в крайне редких случаях (менее 1%). Тем не менее, регистрируются следующие неблагоприятные состояния после операции:

  1. Инфекционно-воспалительные — нагноения кожи в месте пункции, инфекционный эндокардит (воспаление внутренней полости сердца),
  2. Тромбоэмболические осложнения — формирование тромбов вследствие травматизации сосудистой стенки и распространение их по сосудам внутренних органов,
  3. Нарушения сердечного ритма,
  4. Прободение артерий и стенки сердца катетером и зондом.

Риск осложнений, связанных  с вторичной инфекцией и кровотечением  после радиочастотной облитерации вен практически сведен к нулю. В крайне редких случаях описано возникновение тромбоза глубоких вен.  

  1. Появление красноты и уплотнения кожи на следующий день после процедуры.
  2. Тянущая боль на протяжении двух недель.
  3. Поднятие температуры до 37,5 градусов.
  4. Шелушение кожи.
  5. Кратковременное потемнение верхних слоев эпителиальных тканей.
  6. Пульсирующая боль при активных нагрузках на этапе первой недели после инъекций.
  7. Небольшой отек лодыжки (исчезает за трое суток).
  8. Синяки в местах инъекций.

Эти возможные ощущения проявляются быстро, но и проходят они также стремительно. Их наличие абсолютно нормально для организма человека, поэтому опасаться их не стоит.

Вероятность осложнений и прогноз

  • Рациональное питание. В связи с тем, что основной причиной нарушений ритма сердца является ишемическая болезнь сердца, следует стремиться к профилактическим мерам, снижающим уровень»вредного» холестерина в плазме крови и предупреждающим его отложение на стенках сосудов, питающих сердечную мышцу.  Самым главным из подобных мероприятий является снижение потребления животных жиров, продуктов фаст-фуд, жареной и соленой пищи. Приветствуется употребление зерновых, бобовых культур, растительных масел, нежирных сортов мяса и птицы, кисломолочных продуктов.
  • Адекватные физические нагрузки. Заниматься легкой гимнастикой, ходьбой и легким бегом полезно для здоровья сердца и сосудов, но должно быть начато через несколько недель после операции и только по разрешению лечащего врача.
  • Отказ от вредных привычек. Учеными давно доказано, что курение и алкоголь не только повреждают стенку сосудов и сердце изнутри, но и могут оказывать прямой аритмогенный эффект, то есть провоцировать пароксизмальные тахиаритмии. Поэтому прекращение курения и отказ от крепких спиртных напитков в больших количествах является профилактикой нарушений ритма.

В заключение необходимо отметить — несмотря на то, что РЧА является хирургическим вмешательством в организм, риск осложнений сравнительно не велик, а вот польза от операции несомненна — большинство пациентов, судя по отзывам, перестают испытывать неприятные симптомы и менее подвержены риску сосудистых катастроф, связанных с пароксизмами тахиаритмий.

Цена на удаление варикозного расширения данным методом

Услуга по радиочастотной облитерации осуществляется в клиниках, получивших сертификат и лицензию на оказание данных услуг. Цена за мероприятие складывается из учета следующих моментов:

  • консультация специалиста;
  • метод лечения;
  • анестезия;
  • дополнительные манипуляции;
  • использование стационара;
  • устранение косметических дефектов;
  • 1 или 2 ноги в лечении.

Чтобы вылечить 1 ногу и провести все необходимые мероприятия в клинике, потребуется порядка 1000 евро. Для устранения заболевания на обеих ног потребуется 1500-2000 евро.

Ознакомиться с прайс-листом можно на этой странице.

Для осуществления процедуры требуется специальное оборудование, и в нашей клинике имеется все необходимое: генератор, одноразовые катетеры и проводники.

Данный метод лечения варикозных заболеваний современный и 100 % эффективный. Щадящий температурный режим, быстрое проведение процедуры и автоматическое регулирование подачи радиоволн позволяются добиться лучшего результата. Полностью автоматизированный процесс работы метода исключает вероятность появления ошибок, а значит, любой курс лечения пройдет для каждого пациента успешно. Врачи, строго соблюдая инструкцию, помогают справиться с заболеванием и вернуть эстетическую красоту ногам.

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Венозный застой сосудов головного мозга Заболевания
0 комментариев
Гипертония 3 степени риск риск 2,3,4 Заболевания
0 комментариев
Как очистить кровь в домашних условиях Заболевания
0 комментариев
Adblock
detector