Снижение чсс при мерцательной аритмии

Снижение чсс при мерцательной аритмии

Снижение чсс при мерцательной аритмии
СОДЕРЖАНИЕ
0

Почему возникает проблема

Причинами возникновения мерцательной аритмии служат как «местные» патологии миокарда, так и «посторонние» болезни. К примеру, МА часто сопровождает такие недуги:

  • сердечные пороки ревматической природы;
  • артериальную гипертензию (повышенное кровяное давление);
  • инфаркт миокарда;
  • патологические изменения в сердце воспалительно-инфекционного происхождения.

Ишемическая болезнь сердца также обуславливает симптомы фибрилляции предсердий. Аритмия при ИБС развивается так же, как и в предыдущем случае, только здоровые волокна мышц замещаются не утолщенными, а некротизированными (отмершими) аналогами.

Кардиосклероз – разрастание рубцовой ткани вместо кардиомиоцитов – провокатор миокардитов (воспалительные сердечные патологии вирусного либо бактериального происхождения), которые также приводят к аритмии.

Различные формы фибрилляции предсердий часто становятся следствием тиреотоксикоза (нарушения работы щитовидки), интоксикации организма на фоне приема некоторых групп медикаментов (сердечных гликозидов, адреномиметиков) или злоупотребления алкоголем.

К факторам риска того, что возникнет такое явление как фибрилляция предсердий, относят:

  • принадлежность женскому полу;
  • возраст (по статистике, МА чаще диагностируется у пациентов, пересекших 50-летний рубеж);
  • избыточную массу тела (ожирение);
  • сахарный диабет.

Приступы аритмии – проблема больных с нарушениями вегетативной регуляции деятельности сердца. Так, сбои в работе миокарда у таких людей обязательно «привязаны» к приемам пищи, могут возникнуть при каждой резкой смене положения тела, во время ночного сна.

Мерцательная аритмия

Все состояния, сопровождающиеся мощным выбросом в кровь гормонов норадреналина и адреналина (ощущение страха, усиленные физические нагрузки, активные психоэмоциональные переживания) также могут спровоцировать приступ МА.

Такие огромные цифры вовсе не означают, что пульс у человека будет 400 в минуту. Чтобы понять механизм заболевания необходимо немного углубиться в основу физиологии сердечной мышцы.

Миокард представляет собой сложную структуру, по всей толще пронизанную электрическими волокнами. Главный электрический узел, синусовый, находится в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие, и именно он задает правильный сердечный ритм с частотой 60-80 ударов в минуту.

При ряде заболеваний в миокарде предсердий возникают хаотичные электрические волны, которые мешают прохождению импульсов от синусового узла к сердечной мышце. Поэтому предсердия начинают сокращаться в своем ритме с огромной частотой до 600 в минуту.

Огромный поток электрических импульсов от предсердий движется к желудочкам, но встречает на своем пути «пропускной пункт» — атрио-вентрикулярный узел.

Он фильтрует импульсы и пропускает к желудочкам только половину их – до 150-200 в минуту. Желудочки начинают сокращаться в разнобой, поэтому больной ощущает перебои в сердцебиении.

Мерцательная аритмия (код по МКБ-10: I48) представляет собой заболевание, вызывающее хаотичное сокращение мышечных волокон. Оно характеризуется возникновением эффекта «мерцания тканей».

Часто мерцательную аритмию называют фибрилляцией предсердий, поскольку нерегулярные электрические импульсы сдерживаются в проводящей системе сердца, вследствие чего частота сокращения предсердий становится больше, чем частота сокращения желудочков.

Возникновению данного заболевания подвержены люди любого возраста,  однако большая вероятность ее наблюдается у людей старше 40 лет.

Мерцательная аритмия выражается характерными нарушениями сердечного ритма, которым становится присуща хаотичность в частоте сокращений и возбуждений, испытываемых предсердиями, или подёргивание и фибрилляция отдельных групп мышц миокарда. Частота сердечных сокращений в этом состоянии может достигать 600 ударов в минуту.

Длительный, продолжающийся до 2-х суток пароксизм мерцательной аритмии грозит образованием тромба и ишемического инсульта. Постоянная мерцательная аритмия приводит к стремительному нарастанию хронической формы недостаточности кровоснабжения.

Мерцательная аритмия в переводе с латыни означает «сумасшествие сердца». Синонимом служит термин «фибрилляция предсердий», а определение болезни следующее: мерцательная аритмия — это вид наджелудочковой тахикардии, характеризующийся хаотической активностью предсердий с их сокращением с частотой 350-700 за минуту.

Данное нарушение ритма сердца является довольно распространенным и может наблюдаться в любом возрасте — у детей, пожилых людей, мужчин и женщин среднего и молодого возраста. До 30% случаев потребности в неотложной помощи и госпитализации при нарушениях ритма связано именно с последствиями мерцательной аритмии.

При мерцательной аритмии сокращение предсердий происходит в виде их подергивания, предсердия как бы трепещут, по ним идет мерцающая рябь, при этом отдельные группы волокон работают нескоординировано по отношению друг к другу.

Заболевание приводит к закономерному нарушению деятельности правого и левого желудочка, которые не могут выбросить достаточное количество крови в аорту. Поэтому при мерцательной аритмии у больного часто обнаруживается дефицит пульса в крупных сосудах и нерегулярность ЧСС.

Виды МА

Есть несколько классификаций мерцательной аритмии, которые применяются в современной кардиологии. По характеру течения аритмия может быть:

  • хронической (постоянная или перманентная форма) — продолжается вплоть до проведения хирургического лечения и определяется неэффективностью электрической кардиоверсии;
  • персистирующей — длится более 7 дней;
  • преходящей (форма с приступами пароксизма) — развитие болезни происходит в течение 1-6 суток, при этом приступ пароксизмальной мерцательной аритмии может быть первичным и рецидивирующим.

По типу нарушения предсердного ритма заболевание подразделяется на две формы:

  1. Мерцание предсердий, или фибрилляция предсердий. Данную патологию вызывает сокращение отдельных групп волокон миокарда так, что отсутствует общее координированное сокращение всего предсердия. Часть импульсов задерживается в атриовентрикулярном соединении, другая часть проходит в сердечную мышцу желудочков, вынуждая их также сокращаться с неправильным ритмом. Пароксизм мерцательной аритмии приводит к неэффективному сокращению предсердий, желудочки наполняются кровью в диастолу, поэтому нормального сброса крови в аорту не происходит. Частая фибрилляция предсердий несет высокий риск развития фибрилляции желудочков — по сути, остановки сердца.
  2. Трепетание предсердий. Представляет собой учащение биения сердца до 400 ударов в минуту, при котором предсердия сокращаются правильно, с сохранением верного, скоординированного ритма. Диастолический отдых при трепетании отсутствует, предсердия сокращаются почти непрерывно. Резко снижается поступление крови в желудочки, нарушается выброс крови в аорту.

Формы мерцательной аритмии, которые дифференцируют по частоте сокращения желудочков вслед за неправильной работой предсердий, таковы:

  • тахисистолическая форма, или тахиформа (сокращения желудочков от 90 в минуту);
  • нормосистолическая форма (сокращения желудочков 60-90 в минуту);
  • брадисистолическая форма, или брадиформа (сокращения желудочков происходят по типу брадиаритмии — менее 60 в минуту).

Мерцательной аритмии может быть присвоен один из четырех классов по тяжести ее течения:

  1. первый класс — симптомы отсутствуют;
  2. второй класс — незначительные признаки заболевания, осложнения отсутствуют, жизнедеятельность не нарушена;
  3. третий класс — образ жизни изменен, наблюдаются выраженные симптомы патологии;
  4. четвертый класс — сильная аритмия, вызывающая инвалидность, обычная жизнь становится невозможной.

В медицинской практике встречаются различные способы классификации такого заболевания, как мерцательная аритмия.

Так, по темпу и интенсивности сокращений выделяют формы:

  1. Пароксизмальная. Является эпизодической формой, при которой происходит смена нормального ритма работы сердца и нарушений длительностью до 5-7 дней. Однако при своевременном применении мер для лечения заболевании, приступ можно устранить в течение 1 дня. Также бывают случаи, когда восстановление ритма происходит без медикаментозной терапии.
  2. Персистирующая. Такая форма мерцательной аритмии подразумевает возникновение периодических приступов, продолжительность которых составляет от 7 дней и более. Устранить эти приступы возможно только с помощью медикаментозных мер, включая электрическую кардиоверсию. Если же данный метод лечения в течение 6 месяцев не приносит положительного эффекта. Требуется назначение хирургического лечения.
  3. Постоянная. Аритмия при такой форме может продолжаться более 1 года, а бывают случаи, что и на протяжении всей жизни человека. При этом восстановить нормальную работу сердца путем как самостоятельных действий, так и с помощью лечебных мероприятий практически невозможно.

Ранее мы уже подробно рассказывали про синусовую аритмию.

В зависимости от частоты и интенсивности сокращений сердца выделяют такие виды мерцательной аритмии, как:

  1. Нормосистолическая аритмия сопровождается нарушением частоты сокращения сердца в нормальных пределах – количество ударов составляет от 60 до 90 в минуту.
  2. Брадисистолическая мерцательная аритмия характеризуется замедленным ритмом сердечных сокращений (менее 60 ударов в минуту). При этом наблюдается дефицит пульса. Заметные признаки протекания такой формы могут отсутствовать, за исключением ощущения слабости.
  3. Тахисистолическая форма в отличие от брадисистолической сопровождается увеличенным ритмом сердечных сокращений (около 90-100 ударов и более в минуту). Также можно отметить дефицит пульса.

Европейское сообщество кардиологов выделяет три основных формы патологии:

  • пароксизмальная или приступная – обычно продолжается до 7 дней, проходит самостоятельно
  • персистирующая или устойчивая – длится больше недели, такие больные нуждаются в медицинской помощи
  • длительная персистирующая — длительность равна или больше года
  • перманентная или постоянная – не поддается воздействию ни лекарств, ни других методов лечения, либо если пациент принял решение не восстанавливать свой ритм.

Сценарии восстановления ритма для разных вариантов фибрилляции предсердий

  • Пароксизм мерцания продолжительностью до 2 суток не дает высоких рисков по тромбоэмболическим осложнениям (тромб в левом предсердии не успевает сформироваться), и ритм сердца способен при этом восстановиться самостоятельно.
  • При персистирующей форме риски тромбообразования уже есть, и пациенту для восстановления синусового ритма нужна кардиоверсия (медикаменты или хирургия).
  • Постоянная форма дает очень высокие риски по тромботическим осложнениям. Так как есть множественные эктопические очаги возбуждения, то не только не происходит спонтанного восстановления ритма, но и неэффективна кардиоверсия.
  • Принятая в новых рекомендациях длительно персистирующая мерцательная аритмия позволяет врачу принять решение о восстановлении ритма. Однако, порядка пяти крупных клинических исследований, посвященных выбору наиболее рациональной тактики при данном варианте  фибрилляции предсердий, доказали, что прогноз для пациентов хуже в случае попытки восстановления ритма по сравнению с ведением по программе постоянной формы мерцательной аритмии.

По количеству приступов:

  • впервые возникшая
  • редко повторяющаяся (рецидивирующая)
  • часто повторяющаяся (рецидивирующая)

По частоте для постоянной формы:

  • Брадикардия — до 60 в минуту.
  • Нормосистолический вариант – 60-90
  • Тахисистоический свыше 90.

Существует 4 класса тяжести состояния при мерцательной аритмии:

  1. нет симптомов
  2. легкие симптомы, повседневная активность не ограничена
  3. выраженные симптомы, повседневная активность ограничена
  4. болезнь приводит к инвалидности пациента

С течением времени мерцательная аритмия приводит к изменению проводящей системы предсердий. Такое электрическое ремоделирование создает условия для учащения рецидивов мерцательной аритмии и увеличения рефрактерности каждого последующего эпизода мерцательной аритмии к лечению.

  • пароксизмальная мерцательная аритмия – эпизоды мерацательной аритмии обычно длятся менее 24 часов (до 7 дней) и прекращаются самостоятельно
  • персистентная мерцательная аритмия – эпизоды мерацательной аритмии длятся более 7 дней, восстановление синусового ритма происходит с помощью медикаментов или электроимпульсной терапии
  • перманентная форма – постоянная форма мерацательной аритмии; диагноз выставляется при безуспешости восстановления синусового ритма.

Для обозначения мерцательной аритмии у лиц, не имеющих структурных заболеваний сердца и/или легких, при легком риске тромбоэмболии используется термин «изолированная мерцательная аритмия». Как правило, это понятие применимо для пациентов не старше 60 лет.

В основу современного подхода к классификации мерцательной аритмии включены характер клинического течения, этиологические факторы и электрофизиологические механизмы.

Выделяют постоянную (хроническую), персистирующую и преходящую (пароксизмальную) формы мерцательной аритмии. При пароксизмальной форме приступ продолжается не более 7 суток, обычно – менее 24 часов. Персистирующая и хроническая мерцательная аритмия длятся более 7 суток, хроническая форма определяется неэффективностью электрической кардиоверсии. Пароксизмальная и персистирующая формы мерцательной аритмии могут быть рецидивирующими.

Различают впервые выявленный приступ мерцательной аритмии и рецидивирующий (второй и последующие эпизоды фибрилляции предсердий). Мерцательная аритмия может протекать по двум типам предсердных нарушений ритма: мерцание и трепетание предсердий.

часть из них задерживается, другие распространяются на миокард желудочков, заставляя их сокращаться с разным ритмом. По частоте сокращений желудочков различаются тахисистолическая (желудочковые сокращения 90 и более в мин.

мерцательная аритмия фото

Во время пароксизма мерцательной аритмии не происходит нагнетания крови в желудочки (предсердной добавки). Предсердия сокращаются неэффективно, поэтому в диастолу желудочки заполняются свободно стекающей в них кровью не полностью, в результате чего периодически не происходит выброса крови в систему аорты.

Трепетание предсердий – это учащенные (до 200-400 в мин.) сокращения предсердий с сохранением правильного координированного предсердного ритма. Сокращения миокарда при трепетании предсердий следуют друг за другом практически без перерыва, диастолическая пауза почти отсутствует, предсердия не расслабляются, находясь большую часть времени в состоянии систолы.

По предсердно-желудочковым соединениям к желудочкам могут поступать каждый 2-ой, 3-ий или 4-ый импульсы, обеспечивая правильный желудочковый ритм, – это правильное трепетание предсердий. При нарушении предсердно-желудочковой проводимости отмечается хаотичное сокращение желудочков, т. е. развивается неправильная форма трепетания предсердий.

Восстановление синусового ритма лекарственными препаратами

  • Амиодарон (антиритмик 3 класса) — остается максимально эффективным препаратом. Он не противопоказан больным с хронической сердечной недостаточностью. Обеспечивает восстановление ритма в течение 24 часов. При этом вполне возможно, что простое уреждение частоты сокращений сердца на фоне начала введения препарата уже даст самопроизвольное восстановление ритма. Препарат вводят в дозе 5мг на кг веса внутривенно в течение часа, затем по 50 мг в час. Проблема выбора в том. что при неэффективности Амиодарона в арсенале врача в РФ остается только хирургия, которая далеко не всегда доступна
  • В палате ИТАР доступен Нибентан (0,065-0,125 мг на кг веса внутривенно за 5 минут с последующим повтором дозы через 15 минут). Однако препарат способен провоцировать аритмии (тахикардию типа пируэт).
  • В Европе альтернативой стали не зарегистрированные в РФ Вернакалант и Ибутилид (также для внутривенного введения).
  • Только в РФ разрешен для кардиоверсии Прокаинамид внутривенно медленно однократно 500-1000 мг.
  • Пропафенон внутривенно 2 мг на кг веса за 10 минут (а этой формы в РФ нет) с последующим переходом на пероральный прием по 450-600 мг
  • Флекаинид также сначала внутривенно, а затем в таблетках. Препарат в РФ не зарегистрирован.

Клиническая картина

У мерцательной аритмии симптомы обусловлены такими факторами:

  • формами сбоя ритма сердца;
  • состоянием миокарда;
  • клапанным сердечным аппаратом.

Пациентами труднее всего переносится тахисистолическая форма МА. Признаки мерцательной аритмии этого типа:

  • одышка даже при минимальной физической активности;
  • загрудинные боли;
  • тахикардия;
  • покраснение (либо, наоборот, чрезмерная бледность) лица;
  • ощущение дурноты, тошнота;
  • организм плохо справляется с усиленными нагрузками (физическими, эмоциональными).

ЭКГ при мерцательной аритмии

На начальных этапах мерцательной тахиаритмии ее симптомы возникают приступообразно (их продолжительность индивидуальна).

Пароксизмальная фибрилляция предсердий ощущается теми или иными больными по-разному. Так, некоторые пациенты узнают о существовании подобной проблемы только во время прохождения обследования. Для других «пострадавших» МА оборачивается следующими классическими симптомами:

  • хаотичным сильным сердцебиением;
  • гипергидрозом (чрезмерной потливостью);
  • дрожью в теле;
  • слабостью, снижением трудоспособности;
  • появлением постоянного и при этом необоснованного чувства страха;
  • полиурией (увеличенное образование мочи).

При тахисистолической форме мерцательной аритмии пациенты страдают от обморочных состояний, сталкиваются с постоянными головокружениями. Примечательно, что как только синусовый сердечный ритм восстанавливается, все описанные симптомы МА самостоятельно пропадают. «Опытные» больные, которые страдают МА, даже не замечают приступы сбоев в ритме сердца.

Во время комплексной диагностики фибрилляции предсердий при аускультации (прослушивании) работы миокарда врач определяет беспорядочные тона разнообразной громкости. Пульс пациентов с МА аритмичен.

Брадисистолическая форма мерцательной аритмии «заявляет о себе» замедленным сильным сердцебиением, приступами загрудинных болей, шейные вены таких пациентов время от времени начинают пульсировать.

Независимо от причины мерцательной аритмии обычно симптомы этого патологического процесса тем ярче, чем выше ЧСС. Правда, в медицинской практике встречаются и случаи, когда, наоборот, пациент с пульсом 120-150 ударов в минуту чувствует себя гораздо лучше, чем «жертва» брадикардии.

Лечение

При диагнозе мерцательная аритмия сердца лечение определяет кардиолог, учитывая клиническую картину заболевания. Первоначально назначается фармакологическое лечение мерцательной аритмии, препараты которого обладают антиаритмическим действием.

Предлагаем ознакомиться:  Как пить воду при гипертонии

На данный момент есть ряд способов лечения этой патологии.

Кардиолог

На ранних стадиях мерцательной аритмии лечение таблетками, регулирующими ЧСС, может устранить симптомы и прогрессирование болезни.

Используются следующие препараты при мерцательной аритмии:

  • Бета-блокаторы (бетаксолол, карведилол, небивалол, метопролол, пиндолол, пропраолол, целипролол, эсмолол) и кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем) – они замедляют ЧСС. Эти лекарства при мерцательной аритмии сердца препятствуют чрезмерно быстрому сокращению желудочков, но не регулируют сердечный ритм.
  • Также при диагнозе мерцательная аритмия используются лекарства, которые препятствуют образованию тромбов и возникновению инсультов (варфарин, прадакса).
  • Для антитромбоцитарной терапии назначаются антикоагулянты, не исключающие образование тромбов, но снижающие риск этого, а, следовательно, и возникновения инсультов (гепарин, фондапаринукс, эноксапарин).
  • Препятствуют возникновению тромбов разжижающие кровь средства – дезагреганты.
  • Антиаритмичные препараты (амиодарон, дронедарон, ибутилид, новокаинамид, пропафенон, соталол, флекаинид).

Для контроля над воздействием медикаментов требуются регулярные анализы крови. Лишь врач сможет правильно подобрать таблетки при мерцательной аритмии, поскольку у многих из них есть серьёзные противопоказания, а также проаритмическая активность, когда сам приём препарата может неожиданно спровоцировать мерцательную аритмию.

Перед тем как лечить мерцательную аритмию сердца, следует учесть сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента. Иногда приём лекарств начинается в больнице, где врачам проще контролировать реакцию организма и сердечный ритм.

При данной терапии в 30-60% случаев состояние пациента улучшается, но со временем эффективность препаратов может снижаться. В связи с этим врачи часто назначают сразу несколько антиаритмических средств.

Катетерная абляция

При катетерной абляции нейтрализуются провоцирующие мерцательную аритмию клетки миокарда. При процедуре хирург разъединяет сросшиеся волокна, нарушающие проводящую способность и сердечный ритм. Вскрывать полностью грудную клетку здесь не нужно: в ней делаются небольшие надрезы, сквозь которые катетер проникает до миокарда.

Есть несколько вариантов воздействия:

  • лазером;
  • холодом;
  • химическим веществом;
  • электрическим импульсом.

Имплантация кардиостимулятора

Имплантация искусственного водителя ритма (кардиостимулятора) – специального устройства, которое поддерживает правильный сердечный ритм у людей, страдающих мерцательной аритмией. Это компактное приспособление вшивается под кожу в районе ключицы.

К нему подключается электрод, проникающий в полость сердца через подключичную вену. Кардиостимулятор периодически генерирует импульсы, которые заставляют сокращаться сердечную мышцу с необходимой частотой.

Иногда врач помимо фармакологических препаратов может порекомендовать народное лечение мерцательной аритмии:

  • Отвар ягод калины. Их предварительно высушивают, после чего стакан высушенных ягод заливается стаканом кипятка, и ёмкость устанавливается на слабый огонь, доводится до кипения, после чего она снимается с огня, накрывается крышкой и охлаждается. Подобный калиновый отвар при профилактике мерцательной аритмии следует принимать утром и перед сном примерно по 150 г.
  • Настойка тысячелистника. Свежая трава тысячелистника собирается и измельчается, затем засыпается в литровую бутылку (до половины объёма) и заливается этиловым спиртом. Бутылка плотно закрывается и ставится в тёмное место на 10 дней. В профилактических целях следует принимать утром и перед обедом по 1 чайной ложке настоя.
  • Настой из семян укропа. Треть стакана этих семян заливается стаканом кипятка (лучше всего это делать в термосе). Настой выдерживается 20 минут, после чего отфильтровывается. Профилактика мерцательной аритмии заключается в приёме настоя 3 раза в день перед едой по трети стакана.

Неотложная кардиоверсия показана при нестабильном состоянии пациента. Следует сказать, что такая необходимость случается довольно редко. О нестабильности состояния обычно говорят, когда наблюдаются следующие клинические проявления, причиной которых следует считать пароксизм мерцательной аритмии:

  • Симптоматическая гипотензия
  • Нарушение сознания или его потеря
  • Острый коронарный синдром: симптомы (стенокардия) или ЭКГ; в том числе инфаркт миокарда
  • Гипоксия с характерными для нее признаками: цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц
  • Декомпенсация застойной сердечной недостаточности (например, отек легких)

Лечение пациентов с нестабильной гемодинамикой осуществляется по алгоритму реанимации и предполагает применение электрической кардиоверсии (см. ниже)

В большинстве случаев состояние пациента при пароксизме мерцательной аритмии остается стабильным. В этом случае лечение мерцательной аритмии может включать контроль частоты или восстановление синусового ритма (медикаментозно или с помощью электроимпульсной терапии). К какой из стратегий лечения следует прибегать?

Решение принимается индивидуально и зависит от клинического течения пароксизма мерцательной аритмии (с жалобами или без симптомов), анамнеза (длительность пароксизма, способы купирования мерцательной аритмии в прошлом), характеристик пациента (возраст, сопутствующая патология).

Для ответа на этот вопрос было проведено несколько масштабных рандомизированных исследований (например, AFFIRM, RACE). Эти исследования включали пациентов пожилого возраста с длительным течением мерцательной аритмии.

По данным этих исследований, значимых различий в смертности и частоте инсульта в группах восстановления синусового ритма и контроля частоты не было. При этом следует учитывать, что при восстановлении синусового ритма пациенты перестают принимать антикоагулянты;

мерцательная аритмия нередко характеризуется бессимптомным рецидивирующим течением, что повышает риск инсульта в группе синусового ритма. Для окончательного подтверждения этой гипотезы и для ответа на многие другие вопросы необходимо проведение дополнительных исследований.

В настоящее время считается, что у молодых пациентов с клиническими симптомами нарушения ритма и в отсутствие выраженных сердечно-сосудистых заболеваний приемлемой стратегией является восстановление синусового ритма.

У пожилых пациентов с бессимптомным течением мерцательной аритмии и наличием структурной патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем оправдана стратегия контроля частоты и антикоагуляции.

Контроль частоты

В большинстве случаев первоочередной задачей является контроль частоты и антикоагуляция; долгосрочной целью в ряде случаев (далеко не всегда!) является восстановление синусового ритма.

Обычно контроль частоты направлен на снижение частоты желудочковых сокращений ниже 80 в минуту. В то же время, в исследовании RACE II сравнивалось 2 группы пациентов: группа строгого контроля ЧСС (менее 80 в минуту) и группа пациентов с ЧСС 110 в минуту.

Следует помнить, что при контроле частоты следует обращать внимание на способствующие тахикардии факторы, такие как лихорадка, инфекция, гиповолемия, анемия, гипоксия; в этих случаях наиболее эффективным способом достижения контроля частоты будет коррекция этих состояний, а без соответствующей коррекции успех терапии будет сомнительным.

Препаратами выбора для контроля частоты являются внутривенные формы бета-блокаторов (эсмолол, метопролол, пропранолол) или недигидропиридиновых кальциеых блокаторов (верапамил, дилтиазем). Бета-блокаторы особенно эффективны при повышенном симпатическом тонусе, напрмер, при тиреотоксикозе, а также при ишемии миокарда / инфаркте миокарда.

Блокаторы кальциевых каналов могут применяться у пациентов с реактивными заболеваниями дыхательных путей, при отсутствии достоверных сведений о наличии/отсутствии выраженной сердечной недостаточности.

Пациенты, у которых развивается пароксизм мерцательной аритмии, зачастую уже принимают препараты этих групп. При контроле частоты следует использовать препараты, относящиеся к той же группе, что и лекарства, принимаемые пациентом.

Следует избегать смешивания препаратов различных групп, блокирующих АВ-соединение: при этом повышен риск полной блокады сердца. Следует помнить, что бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов нельзя применять у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения (например, синдроме WPW), поскольку, блокируя АВ-соединение, эти препараты могут обусловливать проведение импульсов от предсердий только через дополнительные пучки.

Это может привести к фибрилляции желудочков (если это произошло, необходима неотложная дефибрилляция). При наличии преждевременного возбуждения желудочков следует применять амиодарон. Амодарон также можно применять у пациентов с выраженной ХСН, которая может декомпенсироваться при введении дилтиазема или метопролола.

Дигоксин показан для контроля частоты у пациентов с выраженной ХСН, сниженной функцией левого желудочка, а также пациентов, ведущих сидячий образ жизни (поскольку дигоксин не обеспечивает «гибкого» контроля частоты в зависимости от физической нагрузки).

Восстановление синусового ритма может быть медикаментозным или электрическим.

Определение способа лечения мерцательной аритмии определяется опытным специалистом (кардиологом), и основывается на симптомах и жалобах пациента.

Цель лечения заключается в восстановлении и последующем сохранении сердечного ритма, а также в профилактике повторного появления приступов.

Устранение аритмии с помощью консервативного лечения включает следующие направления:

  • Прием бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов для того, чтобы снизить частоту сердечных сокращений.
  • Прием антикоагулянтов для сокращения риска появления тромбов.
  • Прием антиаритмических, антагонистических кальциевых медикаментов и других лекарственных средств, призванных нормализовать ритм сердца.
  • Применение процедуры электрической кардиоверсии в том случае, если лекарственные препараты не приносят положительного эффекта. Процедура заключается в нанесении импульсного электрического разряда на область сердца и восстановлении его ритма.

Механизмы развития мерцательной аритмии

В развитии эпизода мерцательной аритмии зачастую ключевую роль играет вегетативная нервная система. Повышение тонуса симпатической нервной системы у пациентов с мерцательной аритмией может приводить к электрическому ремоделированию предсердий и способствовать переходу мерцательной аритмии в персистентную форму.

В последнее десятилетие было показано, что важную роль в возникновении эпизода мерцательной аритмии и поддержании фибрилляции предсердий по механизму «re-entry» играют области предсердий в районе устьев легочных вен.

В этой области с богатой иннервацией блуждающим нервом предсердная мышца распространяется на вены грудной клетки. Эти анатомические особенности легли в основу катетерной абляции при лечении мерцательной аритмии, которая предполагает изоляцию легочных вен. (См. «Хирургическое лечение мерцательной аритмии»)

Для мерцательной аритмии характерно несколько типичных клинических сценариев:

  • Мерцательная аритмия при отсутствии структурных аномалий в сердце
  • Мерцательная аритмия у пациента с сердечно-сосудистым заболеванием
  • Системное состояние, которое может способствовать развитию мерцательной аритмии (например, гипотермия, гипертиреоидизм)
  • Мерцательная аритмия в послеоперационный период

Осложнения мерцательной аритмии

Основные осложнения мерцательной аритмии:

  1. Сердечная недостаточность.
  2. Тромбоэмболия.

Независимо от причин фибрилляции предсердий и спровоцированной МА сердечной недостаточности пациенты могут столкнуться с аритмогенным шоком.

Сочетание МА с митральным стенозом – фактор, обуславливающий закупорку левого атриовентрикулярного отверстия. Сердечная недостаточность, возникшая на этом фоне, – распространенная причина смертельных исходов.

Фибрилляция предсердий является довольно коварным заболеванием. Оно вызывает целый ряд осложнений, а в некоторых случаях грозит даже смертью пациента. К осложнениям относятся:

  • развитие сердечной недостаточности – со временем сердце больного человека уже не может компенсировать аритмию, миокард истончается, желудочки уже не могут перекачивать необходимый объем крови и развивается сердечная недостаточность.
  • тромбообразование – это осложнение связанно с особенностями кровотока в больном сердце. Чем больше продолжается аритмия, тем более замедляется движение крови в предсердиях, и на их стенках образовываются мелкие тромбы. Эти тромбы могут со временем отрываться от стенок и попадать в различные органы и ткани, вызывая ишемический инсульт, инфаркт миокарда, тромбоз сосудов кишечника, верхних и нижних конечностей. Особенно высок риск тромбоэмболии у лиц с сахарным диабетом, при застойной сердечной деятельности и у лиц старше 65 лет.

Риск эмболических осложнений определяется не формой фибрилляции предсердий, а факторами риска. Так риски для инсульта одинаково вмсоки как для пароксизмальной, так и для персистирующей или постоянной мерцательной артимии.

А вот для лиц моложе 65 лет с изолированной фибрилляцией (то есть без сопутствующей кардиальной патологии или сахарного диабета) риск инсульта не превышает 1,3%. Самый высокий риск по тромбоэмболиям будут давать недавно возникшая или существующая порядка 12 месяцев фибрилляция.

Собственно факторы риска оцениваются по сумме баллов шкалы CHA2DS2-VASc.

  • Сердечная недостаточность – 1 балл,
  • Артериальная гипертензия – 1 балл
  • Возраст старше 75 – 2 балла
  • Сахарный диабет -1 балл
  • Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака в прошлом – 2 балла
  • Перенесенный острый инфаркт миокарда, атеросклероз аорты или поражение периферических артерий (эндартериит, атеросклероз)- 1 балл
  • Женский пол – 1 балл

Чаще всего при ответе на вопрос, чем опасна мерцательная аритмия, вы услышите одно – она приводит к осложнениям в виде сердечной недостаточности или тромбоэмболии.

Осложнённый мерцательной аритмией митральный стеноз может вызвать закупорку внутрипредсердным тромбом атриовентрикулярного отверстия, остановку работы сердца и внезапную смерть.

Если внутрисердечные тромбы попадут в артерии большого круга кровообращения, то они могут привести к тромбоэмболии органов, а 2/3 из них поступают с током крови в церебральные сосуды. Поэтому на долю пациентов с мерцательной аритмией приходится 15% ишемических инсультов.

Периферической и церебральной тромбоэмболии наиболее подвержены пожилые пациенты (после 65 лет), а кроме них – страдающие застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, системной артериальной гипертензией и ранее перенёсшие любой вид тромбоэмболии.

При мерцательной аритмии развивается сердечная недостаточность у пациентов, страдающих нарушением сократимости желудочков и пороками сердца. При гипертрофической кардиомиопатии и митральном стенозе сердечная недостаточность может проявляться отёком лёгких и сердечной астмой.

Острая недостаточность левого желудочка возникает на фоне плохого опорожнения левых отделов сердца, это приводит к резкому возрастанию давления в лёгочных венах и капиллярах.

При мерцательной аритмии тяжелейшим проявлением сердечной недостаточности является развитие аритмогенного шока из-за слишком низкого сердечного выброса. Иногда мерцательная аритмия заканчивается фибрилляцией желудочков и полной остановкой сердца.

Чаще же на её фоне развивается хроническая сердечная недостаточность, которая может прогрессировать до дилатационной аритмической кардиомиопатии.

Выделяют следующие осложнения, которые могут быть вызваны мерцательной аритмией:

  • Тромбоэмболия, заключающаяся в появлении тромбов, образование которых происходит вследствие застоя крови. В качестве основной мишени тромбов выступает головной мозг, поэтому люди, страдающие мерцательной аритмией, подвержены риску возникновения инсульта.

    Чтобы предотвратить образование тромбов, требуется назначение лекарств, способствующих снижению свертываемости крови.

  • Брадикардия. При брадикардии частота сердечных сокращений составляет менее 40 ударов в минуту, что может вызывать периодическую потерю сознания.
  • Тахикардия. Характеризуется появлением одышки и выраженной слабости. Узнайте, что такое синусовая тахикардия в этой статье.
  • Сердечная недостаточность. Нарушение нормального кровообращения приводит к излишней задержке жидкости, что способствует появлению отеков конечностей и вызывает застой в легких. Сердечная недостаточность сопровождается затрудненным дыханием, нарушением процессов газообмена в легких, возникновением гипоксии.

Наиболее частыми осложнениями мерцательной аритмии являются тромбоэмболии и сердечная недостаточность. При митральном стенозе, осложненном мерцательной аритмией, закупорка левого атриовентрикулярного отверстия внутрипредсердным тромбом может привести к остановке сердечной деятельности и внезапной смерти.

Внутрисердечные тромбы могут попадать в систему артерий большого круга кровообращения, вызывая тромбоэмболии различных органов; из них 2/3 с током крови поступают в церебральные сосуды. Каждый 6-ой ишемический инсульт развивается у пациентов с мерцательной аритмией.

Наиболее подвержены церебральной и периферической тромбоэмболии пациенты старше 65 лет; больные, уже перенесшие ранее тромбоэмболию любой локализации; страдающие сахарным диабетом, системной артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью.

Сердечная недостаточность при мерцательной аритмии развивается у пациентов, страдающих пороками сердца и нарушением сократимости желудочков. Сердечная недостаточность при митральном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии может проявляться сердечной астмой и отеком легких.

Одним из тяжелейших проявлений сердечной недостаточности при мерцательной аритмии может служить развитие аритмогенного шока вследствие неадекватно низкого сердечного выброса. В некоторых случаях возможен переход мерцательной аритмии в фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

Первая помощь

Способы лечения постоянной и пароксизмальной формы заболевания серьезно различаются. При развитии приступа следует производить экстренное купирование пароксизмов для восстановления сердечных ритмов. Восстановить ритм сердца нужно как можно раньше с его начала, ведь любой приступ потенциально опасен развитием тяжелых осложнений и летального исхода.

Первая помощь в домашних условиях должна включать вызов бригады «скорой», до приезда которой человека следует уложить в горизонтальное положение. При необходимости необходимо делать непрямой массаж сердца.

Допускается прием назначенных врачом антиаритмических препаратов в обычной дозировке. Стандарты лечения всех больных с приступом мерцательной аритмии предполагают его госпитализацию для поиска причины патологии и дифференцирования с хронической формой аритмии.

Купировать приступ можно такими препаратами:

  • Хинидин (противопоказаний к препарату много, поэтому он применяется не в каждом случае и только под ЭКГ-контролем);
  • Дизопирамид (нельзя давать его при аденоме предстательной железы, глаукоме);
  • Новокаинамид;
  • Банкор;
  • Алапинин;
  • Этацизин.
Предлагаем ознакомиться:  Чем снять тахикардию при высоком давлении

Для недопущения острой сердечной недостаточности больному, как правило, назначаются сердечные гликозиды (Коргликон). Протокол лечения при приступе трепетания предсердий предполагает внутривенное введение Финоптина, Изоптина, но при мерцании это не будет эффективным лечением.

Болезненной, но намного более результативной процедурой для восстановления синусового ритма является электрическая кардиоверсия. Ее обычно применяют, если аритмия не проходит после приема медикаментов, а также для купирования пароксизма аритмии с острой левожелудочковой недостаточностью.

До проведения такого лечения вводят седативные препараты или делают общую анестезию на короткое время. Разряды начинают с 100 Дж, повышая каждый на 50 Дж. Кардиоверсия помогает перезапустить работу сердца и устранить приступ мерцательной аритмии.

Причины

К развитию мерцательной аритмии могут приводить как сердечная патология, так и заболевания других органов. Чаще всего мерцательная аритмия сопутствует течению инфаркта миокарда, кардиосклероза, ревматических пороков сердца, миокардита, кардиомиопатий, артериальной гипертонии, тяжелой сердечной недостаточности.

Также встречается идиопатическая мерцательная аритмия, причины которой остаются не выявленными даже при самом тщательном обследовании.

Самыми распространенными этиологическими факторами возникновения мерцательной аритмии являются заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечные пороки, возникшие вследствие перенесенной ревматической болезни, кардиомиопатии.

Во время проведения кардиохирургических операций или/и в раннем послеоперационном периоде достаточно часто возникают приступы пароксизмальной фибрилляции предсердий, и в большинстве случаев это проходит без медикаментозного вмешательства.

Частое употребление кофеинсодержащих напитков и лекарственных средств может привести к развитию мерцательной аритмии, так как кофеен оказывает потенцирующее действие на сократительную способность сердечной мышцы.

Негативное влияние на сердечный ритм оказывает систематическое употребление алкоголя, так как вызывает алкогольную кардиомиопатию и интоксикацию.

У людей, страдающих патологией щитовидной железы с сопутствующими признаками гипертиреоза, частота встречаемости мерцательной аритмии составляет около 25%. Этот высокий показатель обусловлен потенцированным действием катехоламинов на возбудимость миокарда предсердий.

При приеме определенных групп лекарственных средств (диуретики, атропин и адреналин) возрастает риск развития нарушения ритма, так как эти препараты оказывают влияние на работу сердца и нарушают баланс микроэлементов, участвующих в генерации электрических импульсов.

В молодом возрасте наиболее частой причиной мерцательной аритмии является врожденный пролапс митрального клапана.

Заболевания, сопровождающиеся подъемом температуры, провоцируют сбой в функционировании вегетативной нервной системе и учащают сердцебиение, что может привести к нарушениям работы синусового узла.

Острая нехватка в организме электролитов приводит к нарушениям автоматизма и проводящей системы миокарда.

Большое влияние на возникновение мерцательной аритмии оказывает состояние нервной системы. При активности тех или иных звеньев нервной системы формируются различные типы аритмии. Существует вагусный и гиперадренергический вариант мерцательной аритмии.

Первый тип чаще встречается среди мужской половины населения и провокацией приступа является горизонтальное положение во время сна, переедание и ношение тесной одежды. Вторым типом чаще страдают женщины, и отмечается четкая зависимость между появлением приступа и эмоциональным напряжением.

Существует также идиопатический вариант мерцательной аритмии, при котором достоверно определить причину возникновения приступа не удается. На долю такой формы аритмии приходится 30% случаев.

Все множество причин, которые могут вызвать приступ мерцательной аритмии, можно разделить на две большие группы:

  1. Сердечные или кардиальные причины.
    К ним можно отнести наличие повышенного артериального давления, заболеваний артерий сердца, клапанных и врожденных пороков сердца, сердечной недостаточности, перикардита и миокардита, опухолей сердца, заболеваний синусового узла.
  2. Экстракардиальные (несердечные) причины.

    Большое влияние на развитие мерцательной аритмии может оказать чрезмерное употребление алкогольных напитков и наличие других вредных привычек. Вредное воздействие на нервную систему человека и на ритм сердечных сокращений оказывают стрессы, физические нагрузки, прием большой дозы кофеина, прием некоторых лекарственных препаратов.

    Также среди несердечных причин следует назвать наличие заболеваний щитовидной железы, хронической болезни легких, сахарного диабета, электролитических нарушений. В ряде случаев развитие заболевания связано с наследственной предрасположенностью.

Наиболее распространённые причины мерцательной аритмии сердца заключены в группе сердечно-сосудистых заболеваний:

  • хронической ИБС (ишемической болезни сердца);
  • гипертонии;
  • кардиомиопатии;
  • пороках сердца, ставших следствием перенесённого ревматического заболевания.

В момент проведения операций на сердце или сразу после операции нередко наблюдаются приступы пароксизмальной фибрилляции предсердий. Когда возникает подобная мерцательная аритмия, причины её, как правило, не связаны с медикаментозным вмешательством.

Другие причины мерцательной аритмии:

  • Частое употребление не только лекарств, но и содержащих кофеин напитков, поскольку он активизирует сократительную способность миокарда.
  • Систематическое употребление алкоголя, который вызывает интоксикацию и алкогольную кардиомиопатию.
  • У пациентов с патологией щитовидной железы, осложнённой признаками гипертиреоза, мерцательная аритмия встречается в четверти случаев. Такая частота объясняется тем, что катехоламины действуют потенцированно на возбудимость миокарда предсердий.
  • Приём некоторых групп медпрепаратов (атропин, адреналин, диуретики) повышает риск появления нарушений ритма, поскольку эти препараты непосредственно влияют на работу миокарда и изменяют баланс микроэлементов, принимающих участие в генерации электроимпульсов.

Мерцательная аритмия у молодых людей чаще всего возникает из-за врождённого пролапса митрального клапана. Заболевания, протекающие с высокой температурой, учащают сердцебиение и вызывают сбой в работе вегетативной нервной системы, а это становится причиной нарушения работы первичного водителя ритма – синусового узла.

Важным фактором проявления мерцательной аритмии является состояние нервной системы человека. При активности определённых её звеньев возникают различные варианты аритмии, среди которых выделяются гиперадренергическую и вагусную разновидности мерцательной аритмии.

Вагусная разновидность чаще встречается у мужчин, её провоцирует переедание, горизонтальное положение при отдыхе и ношение тесной одежды. Другой тип чаще присущ женщинам, причём здесь чётко прослеживается зависимость между возникновением приступа и эмоциональным состоянием.

При идиопатическом варианте мерцательной аритмии достоверно определить причину приступа не удаётся. Подобная форма аритмии возникает в 30% случаев.

Далеко не все причины возникновения заболевания обусловлены сердечными патологиями и прочими тяжелыми нарушениями. До 10% всех случаев мерцательной аритмии в виде пароксизмальных приступов обусловлено одномоментными причинами, и ведущая из них касается тех людей, кто предпочитает употреблять спиртное в больших количествах.

Кроме того, мерцание предсердий нередко возникает после сильного перенапряжения и на фоне хронического стресса, после операций, перенесенного инсульта, при слишком жирном, обильном питании и переедании на ночь, при длительных запорах, укусе насекомого, ношении чересчур тесной одежды, тяжелых и регулярных физических нагрузках.

Любители посидеть на диете, принимать мочегонные лекарственные препараты в избыточном количестве также рискуют заполучить мерцательную аритмию. У ребенка и подростка заболевание часто протекает скрыто, смазано и спровоцировано пролапсом митрального клапана или другими врожденными пороками сердца.

И все же в большинстве случаев мерцательная аритмия бывает вызвана кардиогенными причинами и заболеваниями сосудистой системы. К ним относятся:

  • кардиосклероз разной этиологии;
  • острый миокардит;
  • миокардиодистрофия;
  • ревматическое поражение сердца;
  • клапанная недостаточность (клапанные пороки);
  • ИБС;
  • кардиомиопатии;
  • иногда — инфаркт миокарда;
  • хроническое легочное сердце;
  • артериальная гипертония;
  • поражение коронарных артерий атеросклерозом;
  • перикардиты;
  • поражения синусового узла — водителя ритма;
  • сердечная недостаточность;
  • опухоли сердца — ангиосаркомы, миксомы.

Несердечными причинами развития мерцания и трепетания предсердий могут стать:

  • тиреотоксикоз (гипертиреоз);
  • феохромоцитома;
  • прочие гормональные расстройства;
  • отравление ядами, токсическими веществами, оксидом углерода и прочими отравляющими газами;
  • передозировка лекарств — антиаритмиков, сердечных гликозидов;
  • ВСД (редко);
  • тяжелые нервно-психические нагрузки;
  • обструктивные болезни легких;
  • серьезные вирусные, бактериальные инфекции;
  • удар электрического тока.

Факторами риска по развитию мерцательной аритмии считаются ожирение, сахарный диабет, высокое давление крови, хроническая болезнь почек, особенно, когда они сочетаются между собой. Нередко под маской мерцательной аритмии выступает другая патология — СССУ — синдром слабости синусового узла, когда он перестает в полной мере осуществлять свою работу.

До 30% людей с мерцанием и трепетанием предсердий имеют семейный анамнез заболевания, то есть оно, теоретически, может передаваться по наследству. В некоторых случаях установить причину болезни не удается, поэтому аритмия считается идиопатической.

Проведение диагностики

Обычно мерцательная аритмия диагностируется уже при физикальном обследовании. При пальпации периферического пульса определяется характерный неупорядоченный ритм, наполнение и напряжение. При аускультации сердца выслушивается неритмичность сердечных тонов, существенные колебания их громкости (громкость следующего за диастолической паузой I тона меняется в зависимости от величины диастолического наполнения желудочков). Пациенты с выявленными изменениями направляются на консультацию кардиолога.

Подтверждение или уточнение диагноза мерцательной аритмии возможно с помощью данных электрокардиографического исследования. При мерцании предсердий на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, регистрирующие сокращения предсердий, а желудочковые комплексы QRS располагаются хаотично. При трепетании предсердий на месте зубца Р определяются предсердные волны.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ, ведется контроль ритма сердца, уточняется форма мерцательной аритмии, продолжительность пароксизмов, их связь с нагрузками и т. д. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) проводятся для выявления признаков ишемии миокарда и при подборе антиаритмических препаратов.

Эхокардиография позволяет определить размеры полостей сердца, внутрисердечные тромбы, признаки поражения клапанов, перикарда, кардиомиопатии, провести оценку диастолической и систолической функции левого желудочка.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭКГ) проводится с целью определения механизма развития мерцательной аритмии, что особенно важно пациентам, которым планируется проведение катетерной аблации или имплантации кардиостимулятора (искусственного водителя ритма).

Прогноз при мерцательной аритмии очень важен, для его определения применяются следующие методы:

  1. Прощупывание пульса. Мерцательная аритмия зачастую сопровождается дефицитом пульса, так как непоследовательная работа предсердий приводит к недостаточному поступлению крови в желудочки.
  2. Метод электрокардиографии позволит выявить такие характерные для мерцательной аритмии признаки, как:
    • отсутствие зубцов, свидетельствующих о сокращении предсердий,
    • хаотичный порядок расположения желудочковых комплексов,
    • наличие предсердных волн вместо зубцов.
  3. Проведение эхокардиографии способствует выявлению определенных признаков мерцательной аритмии, а именно:
    • наличие тромба в левом предсердии сердца;
    • определение поражения клапанов;
    • наличие перикардов;
    • гипертрофия левого желудочка;
    • определение пикового давления в желудочках;
    • выявление размеров предсердий.
  4. Рентгенография грудной клетки требуется для того, чтобы оценить состояние легочных сосудов и выявить возможную патологию легких. Также способствует обнаружению признаков сердечной недостаточности и увеличения размеров камер сердца.
  5. Суточный мониторинг электрокардиограммы необходим для определения ритма сердца за определенный период;
  6. Чреспищеводное исследование назначается для диагностики заболевания, если требуется хирургическая операция.

Обычно опытный кардиолог может поставить предположительный диагноз уже при внешнем осмотре, подсчете пульса, аускультации сердца. Дифдиагноз уже на раннем этапе обследования следует ставить с частой экстрасистолией. Характерные признаки мерцательной аритмии таковы:

  • неупорядоченность пульса, который намного более редкий, чем ЧСС;
  • существенные колебания громкости тонов сердца;
  • влажные хрипы в легких (при отеке, застойной сердечной недостаточности);
  • тонометр отражает нормальное или понижение давление во время приступа.

Дифференциальная диагностика с прочими видами аритмий возможна после проведения ЭКГ-обследования. Расшифровка кардиограммы при мерцательной аритмии такова: отсутствие зубца Р, разное расстояние между комплексами желудочковых сокращений, мелкие волны фибрилляции вместо нормальных сокращений.

При трепетании, напротив, отмечаются крупные волны трепетания, одинаковая периодичность желудочковых комплексов. Иногда по ЭКГ заметны признаки ишемии миокарда, так как сосуды сердца не справляются с его потребностью в кислороде.

Кроме стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях для более точной формулировки диагноза и для поиска пароксизмальной формы выполняется холтеровское мониторирование. Оно позволяет выявить короткие фибрилляции или трепетания предсердий, которые не зафиксированы на простой ЭКГ.

Прочими методами диагностики мерцательной аритмии и ее причин являются:

  1. УЗИ сердца с допплерографией. Необходимо для изыскания органических поражений сердца, клапанных нарушений, тромбов. Более информативным методом диагностики является чреспищеводное УЗИ.
  2. Анализы на гормоны щитовидной железы. Обязательно рекомендуются к выполнению при впервые выявленной мерцательной аритмии, а также при рецидиве болезни после кардиоверсии.
  3. Рентгенография грудной клетки, МРТ, КТ. Необходимы для исключения застоя в легких, поиска тромбов, оценки конфигурации сердца.

Характерно отсутствие зубцов Р, наличие нерегулярных мелких волн (волн f), а также нерегулярных комплексов QRS. Следует обращать внимание на наличие признаков гипертрофии левого или правого желудочков, блокады внутрижелудочковых ветвей, признаки острого или перенесенного инфаркта миокарда, длительность интервала QT.

Профилактика и прогноз

Основными прогностическими критериями при мерцательной аритмии служат причины и осложнения нарушения ритма. Мерцательная аритмия, вызванная пороками сердца, тяжелыми поражениями миокарда (крупноочаговым инфарктом миокарда, обширным или диффузным кардиосклерозом, дилатационной кардиомиопатией), быстро приводит к развитию сердечной недостаточности.

Прогностически неблагоприятны тромбоэмболические осложнения, обусловленные мерцательной аритмией. Мерцательная аритмия увеличивает летальность, связанную с заболеваниями сердца, в 1,7 раза.

При отсутствии тяжелой сердечной патологии и удовлетворительной состоянии миокарда желудочков прогноз более благоприятный, хотя частое возникновение пароксизмов мерцательной аритмии существенно снижает качество жизни пациентов.

Многие задают вопрос, сколько живут с мерцательной аритмией? Фактически прогноз жизни при мерцательной аритмии зависит от причин нарушения ритма и осложнений от него.

Вызванная тяжёлыми поражениями миокарда (крупноочаговым инфарктом, дилатационной кардиомиопатией, диффузным или обширным кардиосклерозом) мерцательная аритмия приводит к быстрому развитию сердечной недостаточности.

Летальность от кардиологических заболеваний, осложнённых мерцательной аритмией, возрастает в 1,7 раза.

Но при удовлетворительном состоянии желудочков и отсутствии тяжёлых патологий прогноз становится более благоприятным, но и при этом частое возникновение пароксизмов заметно снижает качество жизни больного.

Идиопатическая мерцательная аритмия обычно не нарушает самочувствия пациентов, которые могут заниматься любой работой, чувствуя себя здоровыми.

А Вы или Ваши близкие сталкивались с мерцательной аритмией? Дала ли эта болезнь какие-то осложнения, и как Вы с ней боролись? Поделитесь своим опытом в комментариях – помогите другим.

Профилактика

Целью первичной профилактики является активное лечение заболеваний, потенциально опасных в плане развития мерцательной аритмии (артериальной гипертензии и сердечной недостаточности).

Прогноз жизни и ее качества определяется тяжестью аритмии и тем состоянием, что ее спровоцировало. При пороках сердца развитие сердечной недостаточности быстрое, без хирургического лечения больные живут лишь до развития острой формы ишемии сердца или других тяжелых осложнений.

Низкая продолжительность жизни, как правило, и при аритмии на фоне инфаркта миокарда, дилатационной кардиомиопатии, обширном кардиосклерозе. Ухудшает прогноз тромбоз, тромбоэмболия и прочие осложнения. Подробнее о шкале риска тромбоэмболических осложнений

Если органических патологий сердца нет, функциональное состояние миокарда нормальное, то прогноз благоприятен.

Для профилактики мерцания и трепетания предсердий важны такие меры:

  • своевременная терапия всех сердечных и внесердечных болезней, которые могут стать причиной аритмии;
  • отказ от курения, алкоголя, вредной пищи;
  • уменьшение физического и морального напряжения, регулярный отдых;
  • потребление большого количества растительной пищи, прием витаминов, минералов;
  • умеренная физическая активность;
  • избегание стрессов, освоение техники аутотренинга;
  • при необходимости — прием седативных лекарств;
  • контроль холестерина и глюкозы в крови.

Для предотвращения приступов мерцательной аритмии и недопущения перерастания заболевания в более тяжелые формы необходимо применение профилактических мер:

  1. Во-первых, важно заниматься лечением заболеваний, которые послужили причиной мерцательной аритмии.
  2. Во-вторых, рекомендуется ограничение воздействия факторов, негативно влияющих на здоровье в целом и усугубляющих заболевание, таких как: употребление алкоголя, курение, пребывание в нервном и физическом напряжении.

К традиционным профилактическим мерам относятся:

  • Здоровый образ жизни, включающий:
    • Соблюдение диеты;
    • Серьезные нагрузки при мерцательной аритмии не рекомендуются, но необходимо проявление умеренной физической активности, например, проведение утренней зарядки, совершение прогулок на свежем воздухе;
  • Минимизация стрессовых ситуаций;
  • Поддержание в норме показателей холестерина и глюкозы, а также снижение массы тела с помощью соблюдения низкокалорийной диеты при наличии избыточного веса.

Таким образом, мерцательная аритмия является заболеванием, последствия которого могут быть очень опасными для здоровья и жизни человека, вследствие чего необходимо знать основные симптомы данного заболевания и при их появлении немедленно определиться со способом лечения.

Не забывать также соблюдать общие рекомендации, направленные на профилактику заболевания.

С целью предотвращения развития МА следует своевременно осуществлять диагностику и проводить (при необходимости) лечение заболеваний, которые потенциально могут обуславливать сбои ритма.

Вторичная профилактика фибрилляции предсердий – отказ от стрессов и других форм психоэмоционального перенапряжения, исключение сигарет и спиртного, умеренные регулярные «продуманные» тренировки.

Причины мерцательной аритмии и ее осложнения – вот основные факторы, которые влияют на прогностическую оценку. МА, обусловленная тяжелыми поражениями миокарда, в короткие сроки может перерасти в сердечную недостаточность.

Если серьезные проблемы в работе миокарда (в частности, желудочков) отсутствуют, перспективы для больных более благоприятные. Правда, пациенты, на собственном опыте знающие, что такое мерцательная аритмия, могут сталкиваться с ухудшением качества жизни.

Примечательно, что идиопатическая форма заболевания на самочувствие больных особо не влияет – они хорошо переносят физическую нагрузку повышенной интенсивности, справляются с любой работой и, в целом, чувствуют себя уверенно.

Итак, зная о том, какие причины и симптомы у мерцательной аритмии, а также своевременно обратившись за помощью к опытному кардиологу, можно избежать ее негативных последствий и, в целом, улучшить качество собственной жизни.

  • введение гепарина в дозировке 4000-5000 ЕД внутривенно;
  • применение низкомолекулярных гепаринов – фленокс, клексан, цибор, фраксипарин в дозировке 0,2-0,4 мл подкожно;
  • после купирования острого приступа аритмии переход на варфарин по 5мг/сутки;
  • пероральный ингибитор тромбина – дабигатран (прадакса) – используется как альтернатива варфарину по 150 мг 2 раза в сутки.
  • антиагреганты – ацетилсалициловая кислота (кардиомагнил, аспекард по 75 мг в сутки), клопидогрель (плавикс, тромбонет по 75 мг/сутки).

Симптомы мерцательной аритмии

Начальные стадии заболевания нередко не дают никакой клинической картины. Иногда некоторые проявления наблюдаются после нагрузки, например, при осуществлении физических упражнений. Объективные признаки мерцательной аритмии даже на этом этапе могут быть обнаружены только при проведении обследования.

Намного хуже переносится человеком тахисистолическая форма болезни. Хроническое течение приводит к тому, что человек приспосабливается жить с аритмией и мало замечает ее симптомы. Обычно у больного изначально имеются пароксизмальные формы мерцательной аритмии, а потом устанавливается ее постоянная форма.

Ощущения при развитии аритмии могут быть следующими (конкретный список признаков зависит от индивидуальных особенностей организма и вида заболевания, вызвавшего мерцание или трепетание):

  • ощущение нехватки воздуха;
  • тяжесть, покалывание в сердце;
  • резкое, хаотичное дергание сердца;
  • дрожь;
  • слабость;
  • сильная потливость;
  • холодность рук и ног;
  • сильный страх, паника;
  • увеличение количества мочи;
  • неупорядоченный пульс, ЧСС.

Пароксизм мерцательной аритмии может привести к головокружению, тошноте, обморокам и возникновению приступа Морганьи-Адамса-Стокса, который быстро купируется приемом противоаритмических препаратов. При осложнении мерцательной аритмии сердечной недостаточностью у больного появляются отеки конечностей, стенокардические боли в сердце, снижение работоспособности, одышка, затруднения дыхания, увеличение печени.

Проявления мерцательной аритмии зависят от ее формы (брадисистолическая или тахисистолическая, пароксизмальная или постоянная), от состояния миокарда, клапанного аппарата, индивидуальных особенностей психики пациента.

Значительно тяжелее переносится тахисистолическая форма мерцательной аритмии. При этом пациенты ощущают учащенное сердцебиение, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, боли и перебои в сердце.

Обычно сначала мерцательная аритмия протекает приступообразно, прогрессирование пароксизмов (их продолжительность и частота) индивидуальны. У некоторых пациентов после 2-3 приступов мерцания предсердий устанавливается персистирующая или хроническая форма, у других – в течение жизни отмечаются редкие, непродолжительные пароксизмы без тенденции к прогрессированию.

Возникновение пароксизма мерцательной аритмии может ощущаться по-разному. Некоторые пациенты могут не замечать его и узнают о наличии аритмии только при медицинском обследовании. В типичных случаях мерцательная аритмия ощущается хаотическими сердцебиениями, потливостью, слабостью, дрожью, страхом, полиурией.

При чрезмерно высокой частоте сердечных сокращений могут наблюдаться головокружение, обмороки, приступы Морганьи — Адамса — Стокса. Симптомы мерцательной аритмии практически сразу исчезают после восстановления синусового сердечного ритма. Пациенты, страдающие постоянной формой мерцательной аритмии, со временем перестают ее замечать.

При аускультации сердца выслушиваются беспорядочные тона различной громкости. Определяется аритмичный пульс с разной амплитудой пульсовых волн. При мерцательной аритмии определяется дефицит пульса – число минутных сокращений сердца превышает число пульсовых волн).

Дефицит пульса обусловлен тем обстоятельством, что не при каждом сердечном сокращении происходит выброс крови в аорту. Пациенты с трепетанием предсердий ощущают сердцебиение, одышку, иногда дискомфорт в области сердца, пульсацию вен шеи.

Для своевременного выявления наличия заболевания необходимо знание основных симптомов и признаков его проявления.

Следует отметить, что мерцательная аритмия относится к трудно выявляемым заболеваниям, так как при некоторых формах ее протекания частота сокращений сердца остается на нормальном уровне.

Однако, выделяют симптомы, по которым можно диагностировать данное заболевание самостоятельно:

  • Боль в сердце, связанная со сбоями в ритме сердца, бледность кожного покрова.
  • Появление общей слабости вследствие нарушения работы нервной системы и ухудшения кровообращения мозга.
  • Одышка и головокружение, причиной появления которых является, как правило, кислородное «голодание» мозга.
  • Учащенное мочеиспускание связано с интенсивной работой почек вследствие повышения артериального давления и активной работы нервной системы.
  • Обморочное состояние.
  • Приступы тошноты и потливость.
  • Ощущение панического страха и необъяснимой тревоги.
  • Дефицит пульса.

Проявление симптомов происходит по-разному в зависимости от индивидуальных особенностей человека: у одних людей нет ярко выраженных симптомов, заболевание выявляется лишь во время профилактического осмотра или обследования; у других проявление заболевания способствует ощутимому снижению качества жизни.

Следует помнить, что в 20-30% случаев патология протекает бессимптомно, не вызывая никаких ощущений. Обнаружение такой формы происходит обычно случайно. К основным жалобам больных с фибрилляцией предсердий относятся:

  • главная жалоба — внезапные приступы учащенного неритмичного сердцебиения или ощущение постоянного неритмичного сердцебиения, пульсацию вен на шее
  • сжимающая боль в области сердца по типу стенокардии
  • общая слабость, повышенная утомляемость
  • затруднение дыхания (одышка), особенно при физической нагрузке
  • головокружения, шаткость походки
  • полуобморочные состояния, обмороки
  • повышенная потливость
  • редко увеличение мочи (полиурия) при выделении натрийуретического гормона

При развитии постоянной формы заболевания пациенты перестают ощущать дискомфорт или перебои в работе сердца и приспосабливаются жить с этой болезнью.

Степень клинических проявлений любой формы мерцательной аритмии зависит от частоты сердечных сокращений, а также от степени дисфункции желудочков. Бывают случая, когда человек никаким образом не ощущает приступ фибрилляции предсердий, но в большинстве ситуаций развивается развернутая клиническая симптоматика. Наиболее тяжелобольные переносят тахисистолическую форму фибрилляции предсердий.

Больными тяжело переносится пароксизмальный тип мерцательной аритмии, а при его дальнейшей трансформации в постоянную мерцательную аритмию многие пациенты перестают обращать внимание на симптоматику нарушения сердечного ритма.

Самыми распространенными жалобами пациентов при возникновении приступа фибрилляции предсердий является чувство учащенного сердцебиения, ощущение затрудненного дыхания, головокружение, дискомфорт в области сердца, потливость и внутренняя дрожь.

Существует четкая зависимость между появлением данных симптомов и провоцирующими факторами, в роли которых выступает чрезмерная физическая активность, психоэмоциональное возбуждение, курение и злоупотребление алкоголем.

При объективном исследовании пациента обращает на себя внимание резкое учащение пульса и увеличение артериального давления в сочетании со слабостью наполнения пульса. Аускультативные изменения проявляются в неодинаковой звучности I тона.

Приступ трепетания предсердий проявляется в ощущении учащенного сердцебиения, резкой одышкой вплоть до удушья, пульсацией поверхностных вен в области шеи и дискомфортом за грудиной.

При возникновении мерцательной аритмии у больного с имеющимся пороком сердца на первый план выходят клинические симптомы сердечной недостаточности.

Обычно, для правильной постановки диагноза достаточно провести объективное обследование пациента с обязательной пальпацией пульса и аускультацией сердца, но для того чтобы достоверно определить форму мерцательной аритмии необходимо выполнить холтеровский мониторинг ЭКГ, при котором есть возможность круглосуточно контролировать изменения в деятельности сердца.

Дополнительными методами исследования пациента с мерцательной аритмией являются: ультразвуковое исследование сердца (оценка размеров сердца и состояния клапанной системы), анализ крови на электролитный состав и гормоны щитовидной железы.

Симптомы мерцательной аритмии сердца зависят от её формы (брадисистолической, тахисистолической, постоянной или пароксизмальной). Кроме того, картину заболевания меняет состояние миокарда, системы его клапанов, психического состояния больного.

Наиболее опасным является состояние, которое характеризуют тахисистолические симптомы мерцательной аритмии сердца, при которых наблюдается:

  • одышка;
  • учащённое сердцебиение;
  • сердечные боли и перебои в работе сердца;
  • любое физическое напряжение усиливают эти симптомы.

Мерцательная аритмия проходит приступообразно, с прогрессированием пароксизмов. В этом случае их продолжительность и частота всегда индивидуальны. У части пациентов уже после нескольких приступов может развиться хроническая (персистентная) форма заболевания, а у других в течение всей жизни проявляются лишь редкие и кратковременные пароксизмы, без тенденции к их прогрессированию – прогноз такой мерцательной аритмии благоприятный.

Ощущения при пароксизмах мерцательной аритмии также индивидуальны. Некоторые больные вовсе могут их не замечать и узнают о них случайно при ЭКГ.

Что касается типичных признаков мерцательной аритмии сердца, то это может быть:

  • хаотическое сердцебиение;
  • страх;
  • полиурия (образуется больше мочи, чем обычно);
  • слабость и дрожь.

При чрезмерной ЧСС у больного могут наблюдаться обмороки и головокружения, а в более тяжёлых случаях и признаки синдрома Морганьи – Адамса – Стокса (потеря сознания, судороги, нарушение дыхания, бледность, падение АД и даже временная остановка сердца).

При восстановлении синусового ритма мерцательная аритмия сразу же утрачивает симптомы, и лечение уже не требует. Пациенты часто не замечают постоянную мерцательную аритмию. Аускультация (прослушивание) сердца может определить наличие в его работе тонов, имеющих разную степень громкости.

Амплитуда пульсовых волн различается, а пульс аритмичен. При мерцательной аритмии наблюдается дефицит пульса, который обусловлен особенностями работы сердца: не каждое его сокращение приводит к выбросу крови в аорту.

Терапия Варфарином и новыми антикоагулянтами

  • Восстановление и удержание синусового ритма ( в случаях, когда это целесообразно)
  • Профилактика последующих эпизодов мерцательной аритмии
  • Снижение частоты сердечных сокращений и контроль за ней при сохраняющейся мерцательной аритмии (например, при постоянной форме МА) для уменьшения дискомфорта от ощущений сердцебиений и в качестве профилактики сердечной недостаточности.
  • Главным же направлением стоит признать снижение рисков тромбоэмболических осложнений и смертности от них.

Итак, определившись с тактикой терапии, врач может попытаться восстановить нормальный синусовый ритм у пациента с мерцательной аритмией.Когда это целесообразно:

  • При пароксизмальной мерцательной аритмии.
  • Если нарушение ритма ухудшает кровообращение (есть падение давления, развивается сердечная недостаточность: одышка, отеки).
  • Когда есть высокая вероятность, что восстановленный синусовый ритм удержится (длительность мерцательной аритмии не превышает года).

Существует некоторая разумная подготовка к восстановлению ритма медикаментами на фоне разных вариантов мерцательной аритмии.

  • Если пароксизм мерцания длится меньше 48 часов, восстанавливать ритм можно начать без предварительной подготовки, чаще же до и после кардиоверсии используют нефракционированный гепарин (Европейские рекомендации допускают использование гепарина или апиксабана или проведение кардиоверсии без антикоагулянтной поддержки при низком риске тромботических осложнений)
  • Гепарин применяется у пациентов с нарушением гемодинамики.
  • Если фибрилляция существует долее 2 суток, или давность ее не известна, проводится подготовка к кардиоверсии пероральными антикоагулянтами (в РФ это варфарин, в Европе может быть дабигатран). Антикоагулянт назначается на 3 недели до и на 4 недели после восстановления ритма. Дабигатраном рекомендуется воспользоваться у пациентов с неклапанной фибрилляцией при условии, что пациент будет принимать препарат в течение 3 недель.
  • Альтернативным вариантом может стать чрезпищеводная эхокардиоскопия (с целью выявления тромба в предсердии) перед кардиоверсией. Если тромб не найден, кардиоверсию выполняют на фоне низкомолекулярного гепарина. Если тромб обнаружен, назначают варфарин на срок примерно 3 недели (до достидения МНО 2-3), после чего чрезпищеводную ЭХО-КС повторяют.

Раз уж речь зашла о противотромботическом сопровождении кардиоверсии, разумно вставить здесь раздел о применении в терапии мерцательной аритмии Варфарина и так называемых новых антикоагулянтов, а заодно ввести понятия клапанная и неклапанная мерцательная аритмия.

Клапанной фибрилляцией предсердий чаще всего называется фибрилляция на фоне митрального стеноза и искусственных клапанов сердца Это создает максимальный риск тромбоэмболических осложнений. Все остальные формы фибрилляций автоматически относятся к неклапанной.

Для нее риски рассчитываются по упомянутой выше шкале CHA2DS2-VASc. В клиническом отношении такое разделение имеет смысл в плане выбора таблетированных антикоагулянтов. Клапанные формы МА сопровождаются только Варфарином, неклапанные могут сопровождаться как Варфарином, так и новыми антикоагулянтами.

На фоне фибрилляции предсердий все пациенты, за исключением лиц старше 65 лет и пациентов с низким риском ( не более 2 баллов) должны получать пероральную антикоагулянтную терапию.

В принципе, это может быть и парентеральная терапия нефракционированным гепарином, но на этапе амбулаторного лечения целесообразнее прием таблетированных средств.

Разработанный в 1924 году как банальный крысиный яд, Варфарин на сегодня занял лидирующие позиции среди пероральных антикоагулянтов. Назначение его и прием должны сопровождаться контролем МНО, и это несколько привязывает пациента к лаборатории или клинике. Подробно о МНО и Варфарине см. Антикоагулянты.

Стартовая доза препарата должна составлять от 2.5 до 5 мг, которые принимаются однократно вечером в перерыве между 17 и 19 часами после еды. При подборе дозировки МНО контролируют в первую неделю через день или ежедневно утром (лучше с 9 до 11), со второй недели контроль проводится дважды в неделю, затем однократно в месяц.

По сравнению с дезагрегантной терапией Аспирином (в исследовании BAFTA пациенты принимали 75 мг) Варфарин на 52% снижал риски инсультов.

В целом же, двойная дезагрегантная терапия Аспирином и Клопидогрелем может составить альтернативу Варфарину только в случае, если у пациента отсутствует возможность конгтроля МНО. При этом риски кровотечений как на дезагрегантах. Так и на Варфарине примерно равны. Но Варфарин эффективнее на 40% (данные исследования ACTIVE W).

Новые антикоагулянты уже не так новы и скорее должны быть отнесены к прямым пероральным антикоагулянтам. Это Дабигатран (Прадакса) – прямой ингибитор тромбина, а также Ривароксаюан (Ксарелто) и Апиксабан (Экливис) – прямые обратимые ингибиторы фактора свертываемости Xa.

Она направлена на профилактику илил замедление ремоделирования миокарда, за счет чего сдерживается прогрессирование мерцательной аритмии.

Это препараты трех групп: Ингибиторы АПФ, сартаны и статины.

  • ИАПФ и БРА (сартаны) эффективны для профилдактики фибрилляции у пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса длевого желудочка.
  • Статины обязательны для пациентов после аорто-коронарного шунтирования.
  • Ингибиторы АПФ и сартаны могут быть эффективны для профилактики вторичной мерцательной аритмии после электрической кардиоверсии.
Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock
detector