Пирогенные гемотрансфузионные реакции
Сообщают о себе общим ухудшением самочувствия, ознобом, лихорадкой, учащением пульса и расстройствами дыхания. Если температура повышается на 2 °С свыше нормы, дополняется ознобом, цианозом и лихорадкой, одышкой, а то и болью в суставах и костях, пациент требует немедленной медицинской помощи.
Причиной могут быть сторонние вещества и/или микроорганизмы, проникшие в кровеносное русло реципиента, а также особая чувствительность к биологическим качествам компонентов крови.
III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови:
-
Заражение острыми
инфекционными заболеваниями. -
Заражение сифилисом.
-
Заражение малярией.
-
Заражение гепатитом.
При
переливании несовместимой в антигенном
отношении крови, в основном по системе
АВО и резус-фактору, развивается
гемотрансфузионный шок. В основе его
патогенеза лежит быстро наступающий
внутрисосудистый гемолиз переливаемой
крови. Основные причины несовместимости
крови — ошибки в
действии врача, нарушение правил
переливания.
в зависимости от уровня снижения САД
различают 3 степени шока: 1 – до 90 мм, 2 –
до 80-70 мм, 3 – ниже 70.
В
течении гемотрансфузионного шока
различают периоды: 1) – собственно гем.
Шок; 2) – период олигурии и анурии, который
характеризуется снижением диуреза и
развитием уремии — 1,5-2 недели; 3) – период
восстановления диуреза – характеризуетя
полиурией и уменьшением азотемии; 4) –
период выздоровления; протекает в
течение 1-3 мес (в зависимости от тяжести
почечной недостаточности).
Клиническое
проявление гемотрансфузионного шока
различно, но, как правило, характеризуется
общим возбуждением больного, беспокойством,
болями в области сердца и поясницы, в
мышцах, лихорадкой. Иногда развивается
одышка, затруднение дыхания; лицо
гиперемировано, иногда бледное или
цианогтичное.
В дальнейшем развивается
общая слабость, бледность, адинамия,
безучастность к окружающему.
Из
объективных признаков для гемотрансфузионного
шока характерно снижение артериального
давления, учащение пульса и дыхания.
Кроме
того, появляются признаки внутрисосудистого
гемолиза: желтуха,
билирубинемия, гемоглобинемия,
гемоглобинурия, а также признаки острого
нарушения функции почек.
Установлено,
что степень тяжести посттрансфузионного
шока и его исход находятся в прямой
зависимости от основного заболевания
и состояния больного и не связаны с его
возрастом, состоянием наркоза, дозой
перелитой несовместимой крови и методом
гемотрансфузии.При
развитии гемотрансфузионного шока
требуются следующие лечебные мероприятия
в порядке экстренной медицинской помощи
-
Введение
сердечнососудистых (строфантин,
коргликон, при низком давлении —
норадреналин), симпатолитических и
антигистаминных средств (димедрол,
супрастин или дипразин; кордиамин — 2
мл, дипразин — 50 мг, пипольфен — 25 — 50
мг, промедол — 40 мг и др.), кортикостероидов
(преднизолон 25 — 50 мг или гидрокортизон
100 мг внутривенно), вдыхание кислорода. -
для
восстановления гемодинамики,
микроциркуляции — переливание 250 — 500
мл полиглюкина, одногруппной крови или
свежезаготовленной плазмы в том же
количестве; -
с
целью удаления продуктов гемолиза
введение 5%-ного раствора бикарбоната
или 11%-ного раствора лактата натрия в
количестве 200 — 250 мл. -
Двусторонняя
околопочечная новокаиновая блокада
по А. В. Вишневскому (60 — 100 мл 0,25 —
0,5%-ного раствора новокаина) – снятие
спазма почечных сосудов. -
для
поддержания диуреза – гемодез, лазикс,
маннитол. -
раннее
проведение плазмообмена с удалением
1500-2000 мл плазмы и заменой ее свежезамороженной
плазмой. -
неэффективность
лекарственной терапии ОПН, прогрессирование
уремии служат показаниями к гемодиализу,
гемосорбции, плазмаферезу.
Эффективность
лечения контролируется общим состоянием
больного, а также динамикой артериального
давления, пульса, дыхания, степенью
гемолиза крови.
Проведение
перечисленных противошоковых мероприятий
сопровождается в большинстве случаев
улучшением состояния
больного.
бактериально-токсический
шок наблюдается крайне редко.
Проявляется
непосредственно во время трансфузии
или через 30-60 мин после нее. Превалирует
симптомокомплекс тяжелого шока и крайне
тяжелого токсикоза. В дальнейшем
развиваются полиорганная недостаточность,
ДВС-синдром.
Лечение:
прекращение трансфузии, аб широкого
спектра (аминогликозиды, цефалоспорины),
противошоковые, дезинтоксикация,
кортикостероиды, реологически активные
препараты, солевые растворы. Наряду с
этим рекомендуется применение плазмафереза
в больших объемах.
Однако
это не есть указание для отмены основного
противошокового мероприятия —
обменного переливания крови, которое
является наиболее действенным лечебным
средством, предупреждающим тяжелое
поражение почек в начальном периоде
осложнения.
Цитратный
шок наблюдается
после быстрых (более 500 мл в течение 5—10
мин.) или массивных переливаний (более
1,5—2 л) цитратной крови. В нормальных
условиях при участии ионов кальция цитрат
нейтрализуется в печени. При избыточном
его поступлении в кровь возникает
недостаток ионов кальция, что является
причиной падения сердечной деятельности,
уменьшения сердечного выброса и нарушений
микроциркуляции, подобно тому, как это
имеет место при кардиогенном шоке.
Синдром
массивных гемотрансфузий
Возникает при быстром введении цельной
крови от многих доноров более 40-50% ОЦК
и включает комплекс тяжелых изменений
в организме. Синдром массивных трансфузий
сопровождается существенными нарушениями
функций сердечно-сосудистой системы
(коллапс, нарушение сократительной
способности миокарда, брадикардия,
фибрилляция желудочков, асистолия,
нарушение микроциркуляции), системы
гемостаза (развитие ДВС-синдрома,
снижение уровня фибриногена, протромбина,
конвертина, тромбоцитов, повышение
фибринолитической активности).
В крови
возникает гемолиз, гипокальциемия,
гиперкалиемия, повышение вязкости,
гипохромная анемия, лейкопения,
тромбоцитопения. Послеоперационные
раны заживают плохо. При летальном
исходе обнаруживаются мелкие кровоизлияния
в органах, связанных с микротромбами,
которые состоят из агрегатов эритроцитов
и тромбоцитов. Нарушается функция почек,
кишечника, развивается печеночно-почечная
недостаточность.
Профилактика синдрома массивных
трансфузийсостоит в запрещении
переливания цельной крови от многих
доноров одному больному. Массивные
кровопотери целесообразно компенсировать
заранее заготовленными от 1-2 доноров
криоконсервированными эритроцитами,
свежезамороженной плазмой по принципу«один донор – один больной»,кристаллоидными и коллоидными
кровезаменителями, создавая управляемую
гемодилюцию, а также аутогемотрансфузией
и реинфузией крови и эритроцитарной
массы при оперативных вмешательствах.
Воздушная эмболиявозникает в
результате неправильного заполнения
системы перед трансфузией;
Несвоевременной остановки трансфузии
при переливании компонентов крови под
давлением; при вливании в центральные
вены у пациентов с отрицательным ЦВД.
клиника: одышка, интенсивные боли в
грудной клетке, цианоз лица, снижается
АД.
Лечение– проведение исуксственной
вентиляции легких и введении сердечных
средств.
Тромбоэмболияразвивается при
попадании в вены сгустков, образующихся
в переливаемой эритроцитарной массе
или занесенных с током крови из
тромбированных вен больного.
Клиника: боли в грудной клетке,
кровохарканье, лихорадка. При попадании
большого сгустка, закупоривающего ствол
или крупную ветвь легочной артерии,
осложнение протекает по типу воздушной
эмболии.
Лечение: немедленное введение
фибринолитических препаратов (стрептаза,
стрептодеказа, урокиназа), гепарина,
назначение сердечно-сосудистых и
болеутоляющих.
Профилактика: правильная стабилизация
и заготовка компонентов крови, применение
одноразовых систем, запрещение попыток
реканализации затромбированных в вене
иглы или катетера путем прочищения
мандреном или промывания шприцем под
давлением, обязательная гепаринизация
венозного катетера после выполнения
трансфузии.
В настоящее время некогда весьма широкие
показания к переливанию цельной крови
существенно сужены, и гемотрансфузия
сегодня должна применяться только с
заместительной целью при острой
кровопотере и гематологических
заболеваниях. В большинстве случаев
должна использоваться не цельная кровь,
а компоненты крови, необходимые в связи
с их дефицитом.
1) изменение клинико-физиологических
представлений о геморрагическом шоке
со значительным расширением относительно
безопасных границ кровопотери;
2) появление альтернативных гемотрансфузии
методов сбережения собственной крови
больного и стимуляции естественного
ее восстановления, а также разработка
многих безопасных кровезаменителей;
3) многочисленные осложнения, сопровождающие
применение гемотрансфузии, в том числе
неизбежные ятрогенные поражения,
связанные с чужеродностью донорской
крови, возможной ее инфицированностью,
а также метаболическим и функциональным
несовершенством.
Сужение показаний к гемотрансфузии
сделало более острой проблему этических
и юридических конфликтов в
трансфузиологической практике.
К сожалению, медицинские работники
зачастую меньше знакомы с правами
больных, чем сами больные. Из-за этого
нередко возникают этические и юридические
конфликты, которых можно было бы избежать.
1) информирование больного о характере
патологии, требующей применения
гемотрансфузии, и о самой гемотрансфузии
как медицинском действии;
2) согласие больного на выполнение
гемотрансфузии;
3) отказ больного от выполнения
гемотрансфузии;
4) право больного на получение альтернативных
гемотрансфузии методов;
Реакция анафилактического шока вследствие гемотрансфузии
Крайне редкая, в сравнении с предыдущими, реакция, развивающаяся обычно при переливании плазмы. Особенно нежелательна, поскольку проявляется острыми и часто критическими вазомоторными расстройствами, среди которых тремор, покраснение кожных покровов, цианоз, приступы удушья, нарушения пульса, резкое снижение кровяного давления.
Происхождение данной реакции кроется в чувствительности ослабленного организма к глобулину в переливаемой ему крови.
Как только вышеописанные реакции проявляются, необходимо немедленно приостановить переливание крови и использовать сердечно-сосудистые, успокаивающие и гипосенсибилизирующие препараты, в зависимости от сложившейся ситуации.
Среди всей совокупности осложнений различают непосредственные и отсроченные:
- отсроченные развиваются спустя длительный период времени после трансфузии, может достигать и нескольких месяцев, и нескольких лет;
- непосредственные случаются едва ли не во время переливания или же в течение последующих суток.
Отсроченные осложнения можно условно разделить на иммунные и неиммунные. К числу первых относят гемолиз и посттрансфузионную пурпуру, а также аллоиммунизацию антигеном эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или белками плазмы. К числу неиммунных осложнений относят гемосидероз (или перегрузку железом), гепатиты (чаще всего А и С), СПИД и паразитные инфекции (например, малярию).
Что касается причин данных осложнений, то наиболее часто среди них оказывается несовместимость «новой» для организма крови по системе АВО или резус-фактору.
Отельного внимания заслуживают осложнения механического характера при переливании крови. Их причина кроется в нарушении техники гемотрансфузии. Из-за таких ошибок может случиться острое расширение сердца, легочная эмболия, тромбозы и нарушения кровотока в конечностях.
Чтобы не допустить негативных реакций на переливание крови и кровезаменителей, необходимо следовать относительно простым и понятным правилам профилактики данной проблемы.
Во-вторых, при использовании многоразовых систем для гемотрансфузии необходимо тщательно отслеживать их пригодность, а именно применять автоклавирование, демонтировать и кипятить их. Примечательно, что даже при самых тщательных процедурах дезинфекции многоразовые системы для переливания крови уступают системам одноразовым. Отдавайте предпочтение последним.
В-третьих, чтобы минимизировать чувствительность больного к клеткам крови или белкам плазмы, важно принимать во внимание его анамнез.
