Методы исследования внутреннего механизма свертывания

Методы исследования внутреннего механизма свертывания

Методы исследования внутреннего механизма свертывания
СОДЕРЖАНИЕ
0

2.1.3. Внешний механизм свертывания крови.

  • начальная
    активация гемокоагуляционного каскада
    и тромбоцитов эндогенными факторами:
    тканевым тромбопластином, лейкоцитарными
    протеазами, продуктами распада тканей,
    опухолевыми прокоагулянтами;

  • персистирующая
    тромбинемия с повышением уровня ее
    маркеров в крови;

  • истощение
    системы физиологических антикоагулянтов
    со значительным снижением содержания
    в плазме AT III, протеина С, плазминогена
    и повышением уровня тромбомоду-лина в
    плазме крови;

  • системное
    поражение сосудистого эндотелия и
    снижение его антитромботического
    потенциала;

  • образование
    микросгустков крови и блокада
    микроциркуляции в органах-мишенях
    (мозг, надпочечники, почки, печень,
    желудок и кишечник) с развитием в них
    дистрофических и деструктивных
    нарушений;

  • активация
    фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции
    и истощение его резервов в общей
    циркуляции;

  • потребление
    факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения
    (и тромбоцитопатия) потребления,
    приводящие к системной кровоточивости
    и терминальной гипокоагуляции вплоть
    до полной несвертываемости крови
    (геморрагическая фаза синдрома);

  • нарушение
    барьерной функции слизистой оболочки
    желудка и кишечника с трансформацией
    асептического ДВС-синдрома в септический;

  • вторичная
    тяжелая эндогенная интоксикация.

В патогенезе
возникновения и развития ДВС-синдрома
лежат морфофункциональные изменения
периферического сосудистого русла с
вовлечением в процесс отдельных звеньев
гемостаза: тромбоцитарного; коагуляционного;
фибринолитического; антикоагулянтного.

Механизм ДВС-синдрома
укладывается в три варианта активации
системы гемостаза: первичный
микроциркуляторный, вторичный
макроциркуляторный, первичный и вторичный
одновременно.

Внешний механизм свертывания крови
инициируется факторами свертывания,
выделяющимися из поврежденных тканей.
При этом, факторIII(тканевый
тромбопластин), взаимодействуя сVIIфактором (проконвертином) и ионами Са ,
переводит факторVIIв
активное состояние (т.е. в состояниеVIIa), который, в свою очередь,
активирует фактор Х (фактор Стюарта-Пауэра).
Активный фактор Х (Ха) в комплексе с
факторомV(проакселерином)
и ионами Са образуют фермент,
переводящий протромбин в тромбин.

Далее механизм внешнего свертывания
крови следует по уже известному пути
внутреннего свертывания вплоть до
образования стабилизированного фибрина
(Рис.1.).

Патогенетическая классификация тромбоцитопений

I.
Продуктивная: связана
с нарушением образования тромбоцитов.
Наблюдается при апластической анемии,
дефиците витамина В12
и фолиевой кислоты, угнетении костного
мозга цитотоксическими препаратами,
при лучевой терапии, при приеме тиазидных
диуретиков и эстрогенов, при метастазах
злокачественных опухолей в костном
мозге.

II.
Разведения:
развивается при возмещении кровопотери
при массивном кровотечении.

III.
Распределения:
наблюдается при выраженной спленомегалии
и увеличении селезеночного тромбоцитарного
пула.

IV.
Потребления: развивается
в результате ускоренной утилизации
тромбоцитов, превышающей компенсаторные
возможности костного мозга. Наблюдается
при деструкции тромбоцитов иммунной
(иммунная тромбоцитопеническая пурпура
взрослых и детей, неонатальная аллоиммунная
пурпура) и неиммунной (сепсис, ДВС-синдром,
при повреждении эндотелия вирусами)
природы.

До настоящего
времени отсутствует общепринятая
классификация ДВС-синдромов.

I. По течению:

  • острый;

  • подострый;

  • хронический;

  • рецидивирующий;

  • латентный.

II. По локализации
процесса:

  • диссеминированное
    внутрисосудистое свертывание крови
    (на уровне целого организма);

  • локализованное
    внутрисосудистое свертывание крови
    (в пределах органа или его части).

III. По тяжести
процесса:

  • компенсированный;

  • субкомпенсированный;

  • декомпенсированный.

Этиологические
формы
острого и подострого ДВС-синдрома

Инфекционно-септические:
бактериальные, вирусные, токсически-шоковый

Травматические
и при деструкциях тканей: ожоги,
синдром сдавления. массивные травмы,
острый внутрисосудистый гемолиз, при
травматичных операциях, массивных
гемотрансфузиях, некрозах тканей и
органов, гемобластозах, острой лучевой
болезни

Акушерские
и гинекологические: при
эмболии околоплодными водами (особенно
инфицированными), ранней отслойке и
предлежании плаценты, атонии и массаже
матки, внутриутробной гибели плода и
его ретенции, при эклампсии

Шоковые
(при
терминальных состояниях), в процессе
интенсивной химиотерапии, при
трансплантации органов.

В
особую группу острых ДВС-синдромов
выделяют злокачественную пурпуру
новорожденных, симметричную периферическую
гангрену.

Предлагаем ознакомиться:  Трансферрин (Tf): норма в крови, понижен, повышен - причины

Причины
хронического ДВС-синдрома

Хрониосепсис,
включая затяжной септический эндокардит,
хронические иммунные и иммунокомплексные
болезни, хронические вирусные заболевания
(гепатит), ВИЧ, опухолевые процессы (рак,
лимфомы, лейкозы).

Хронический
ДВС-синндромменее четко
очерчен: волнообразно текущая фибринация
сопровождается персистирующей
тромбинемией, выраженной дисфункцией
органов-мишеней, минимальной, моноорганной
геморрагической симптоматикой, с
одновременным возникновением тромбозов
магистральных вен.

Тактика при обследовании беременной женщины на антитела к
краснухе

(согласно СП 3.1.2.1176-02 п.6.2.10.)

1)     
Антитела к IgM к возбудителю краснухи не
обнаружены. Специфические IgG либо не обнаружены, либо обнаружены в
концентрации менее 15 МЕ/мл, что не является достаточным для защиты от
инфекции.

Рекомендуется исключить контакт с больными
краснухой, повторить обследование через 2 недели, в течение которых провести
медицинское наблюдение за беременной. При повторном отрицательном результате
провести третье серологическое обследование, продолжая медицинское наблюдение.
При отрицательном анализе в третьем исследовании наблюдение прекратить,
беременную предупредить о том, что она восприимчива к краснушной инфекции.

2)     
Антитела IgM к возбудителю краснухи не обнаружены, IgG в концентрации 25 МЕ/мл и более. Что является условно защитным
уровнем. При первичном обследовании беременной, дальнейшее наблюдение по
краснушной инфекции не показано.

3)     
Обнаружены специфические антитела IgM к возбудителю краснухи. Имеется риск врожденной патологии плода.

8.5.Актуальные вопросы диагностики острого и подострого ДВС-синдрома

Отдельная задача ставится клиницистами перед лабораторией при распознавании и контроле за лечением такого спутника многих критических состояний, как ДВС-синдром. ДВС-синдром – неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов.

Основные звенья патогенеза ДВС-синдрома

  • начальная активация гемокоагуляционного каскада и тромбоцитов эндогенными факторами: тканевым тромбопластином, лейкоцитарными протеазами, продуктами распада тканей, опухолевыми прокоагулянтами;
  • персистирующая тромбинемия с повышением уровня ее маркеров в крови (РФМК и D-димеров);
  • истощение системы физиологических антикоагулянтов со значительным снижением содержания в плазме антитромбина III, протеина С, плазминогена и повышением уровня тромбомодулина в плазме крови;
  • системное поражение сосудистого эндотелия и снижение его антитромботического потенциала;
  • образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник (субсиндром полиорганной недостаточности) с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них).
  • активация фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции и истощение его резервов в общей циркуляции;
  • потребление факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения (и — патия) потребления, приводящие к системной кровоточивости и терминальной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови (геморрагическая фаза синдрома);
  • нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка и кишечника с трансформацией асептического ДВС-синдрома в септический;
  • вторичная тяжелая эндогенная интоксикация.

Менее четко очерчен хронический ДВС-синдром, при котором длительная волнообразно текущая фибринация сопровождается персистирующей тромбинемией, выраженной дисфункцией органов-мишеней при минимальной и зачастую моноорганной геморрагической симптоматике, но с одновременным возникновением тромбозов магистральных вен.

Этиологические формы острого и подострого ДВС-синдрома

  • Инфекционно-септические:
    • бактериальные;
    • вирусные;
    • токсически-шоковый (в том числе при абортах).
  • Травматические и при деструкциях тканей:
    • ожоговый;
    • синдром длительного сдавления;
    • массивные травмы;
    • при некрозах тканей и органов (острая токсическая дистрофия печени, некротический панкреатит, острый инфаркт миокарда и др.);
    • при остром внутрисосудистом гемолизе, в том числе при переливаниях несовместимой крови;
    • при травматичных операциях;
    • при массивных гемотрансфузиях;
    • при гемобластозах, прежде всего при остром промиелоцитарном лейкозе;
    • при острой лучевой болезни.
  • Акушерские и гинекологические:
    • при эмболии околоплодными водами (особенно инфицированными);
    • при ранней отслойке и предлежании плаценты;
    • при атонии и массаже матки;
    • при внутриутробной гибели плода и его ретенции;
    • при эклампсии.
  • Шоковые (при всех терминальных состояниях).
  • В процессе интенсивной химиотерапии.
  • При трансплантации органов.

Причинами хронического (затяжного) ДВС-синдрома чаще всего являются следующие виды патологии:

  1. хрониосепсис, включая затяжной септический эндокадит;
  2. хронические иммунные и иммунокомплексные болезни;
  3. хронические вирусные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.);
  4. опухолевые процессы (рак, лимфомы, лейкозы и др.).

Диагностика ДВС-синдрома строится прежде всего на ситуационной основе, с выявлением всех возможных условий и видов патологии, в том числе и критических состояний, при которых развитие этого синдрома является закономерным, с учетом проявлений его клинической манифестации и данных лабораторного обследования больных.

Все эти три подхода имеют самостоятельное значение и дополняют друг друга. Так, например, острый ДВС-синдром нередко дебютирует с профузного кровотечения, сопровождает шок любой этиологии, быстро приводит к полиорганной недостаточности, и эти ситуации нуждаются не в лабораторном подтверждении диагноза и неоправданной потере времени, а в скорейшей патогенетической терапии.

Роль лабораторной диагностики при этом представляется важной для уточнения тяжести и этапа развития данного синдрома по степени потребления основных компонентов системы гемостаза (тромбоцитов, фибриногена, физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С)), а так же в подборе и оценке эффективности проводимой терапии.

Тем не менее в отдельных случаях, например при подостром течении ДВС-синдрома, роль лабораторной диагностики по известным критериям (табл. 6) становится определяющей, особенно в тех случаях, когда его клинические признаки (полиорганная недостаточность, кровоточивость) еще мало выражены или запаздывают.

Таблица 8. Ориентировочная схема обследования для диагностики острого и подострого ДВС-синдрома [3]

Метод

Патология

Количество тромбоцитов в крови

Чаще тромбоцитопения

АПТВ

Фазовые изменения

Протромбиновое время

Фазовые изменения

Тромбиновое время

Фазовые изменения

Уровень растворимого фибрина (или РФМК) и D-димера в плазме

Повышение

Концентрация фибриногена

Широкий диапазон значений

Активность антитромбина III

Менее 70 %

Преобладающее значение в лабораторной диагностике ДВС-синдрома принадлежит не выявлению гипер- или гипокоагуляционного сдвига и гипофибриногенемии (которая характерна лишь для молниеносных форм патологии и терминальной фазы глубокой несвертываемости крови), а выявлению тромбоцитопении, высокого уровня маркеров тромбинемии (растворимого фибрина и D-димера) и, что важно, потребления физиологических антикоагулянтов, степень снижения которых, наряду с глубиной тромбоцитопении и выраженностью клинических проявлений, отражает тяжесть ДВС-синдрома.

При распознавании  и мониторировании острых и подострых ДВС-синдромов всегда необходимо учитывать возможное влияние на результаты исследований гепаринемии (при анализе крови, полученной через гепаринизированный катетер или при терапии гепарином), гемодилюции, наблюдающейся при массивной инфузионной терапии, гиперцитратемии и ряда плазмозаменителей, особенно реополиглюкина.

Важную роль в поддержании нормальной деятельности фето-плацентарной системы играет система гемостаза. Изменения в системе гемостаза беременной в сторону гиперкоагуляции являются физиологическими и связаны с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Гиперкоагуляция при беременности – физиологическое состояние, которое обеспечивает эффективную имплантацию яйцеклетки, адекватное соединение плаценты с маткой и остановку кровотечения во время родов.

Однако необходимо учитывать, что при беременности повышен риск венозных тромбозов и эмболии легочных артерий.При физиологическом течении беременности изменения показателей системы гемостаза начинают регистрировать не раньше, чем со второго месяца беременности, затем изменения прогрессивно увеличиваются вплоть до родов. Скрининговые тесты ПВ, АПТВ указывают на развитие гиперкоагуляции. Отдельные показатели гемостаза чаще всего меняются следующим образом [2, 6]:

  • увеличиваются концентрация фибриногена;
  • повышается концентрация дериватов фибриногена – продуктов деградации фибрина и фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК);
  • наиболее значительным является угнетение фибринолиза во  2-м и, особенно, в 3-м триместре беременности. Количество плазминогена, активатора фибринолиза (ТАП) повышается. Угнетение фибринолиза связано с существенным увеличением ингибиторов: ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (ПАИ-1), который освобождается из эндотелиальных клеток, и особенно ингибитора активатора плазминогена 2-го типа (ПАИ-2), который нарабатывается плацентой. Ингибирование фибринолиза при беременности – основная причина сдвига гемостатического баланса к гиперкоагуляции и формированию предтромботического состояния;
  • по мере развития беременности происходит постепенное снижение активности антитромбина III;
  • имеет место некоторое повышение факторов IX, X и протромбина, содержание ф.VII и ф.VIII;
  • содержание фактора XIII имеет тенденцию к снижению.

После родов все показатели гемостаза возвращаются к норме примерно за 6 недель.

Антитромботические и противосвертывающие средства

Менадион,
Фитоменадион.

Представляют
собой синтетический аналог витамина
К. Являются кофактором синтеза протромбина
и других факторов свертывания крови
(VII, IX, X) в печени, способствует нормализации
процесса свертывания крови.

Показания:
геморрагический
синдром, связанный с гипопротромбинемией;
гиповитаминоз К, кровотечения после
травм и хирургических вмешательств;
может также использоваться как
специфический антагонист при кровотечениях,
связанных с приемом непрямых
антикоагулянтов.

Фибриноген.

Естественный
составной компонент крови. Получают из
плазмы крови доноров. Переход фибриногена
в фибрин, происходящий под влиянием
тромбина, обеспечивает конечную стадию
процесса свертывания крови — образование
тромба.

Показания:
кровотечения
в травматологической, хирургической,
онкологической, акушерской и
гинекологической практике. Предоперационная
подготовка больных с гипофибриногенемией.

К
данной группе препаратов относятся
также препараты плазменных факторов
свертывания крови, которые применяются
для остановки кровотечений и профилактики
их развития у пациентов с различными
типами гемофилий (Октанат
— концентрат фактора VIII свертывания
крови, Аимафикс
— концентрат
фактора IX свертывания крови и другие
препараты).


Тромбин,
Тахокомб.

Тромбин
— естественный компонент свертывающей
системы крови, образуется в организме
из протромбина при ферментативной
активации последнего тромбопластином.
Получают из плазмы доноров.

Показания:
капиллярное
кровотечение, кровотечение из костной
полости, десен (особенно при болезни
Верльгофа, апластической и гипопластической
анемии), носовые кровотечения.

Методы исследования внутреннего механизма свертывания

Тахокомб
— гемостатический
препарат для местного применения, в
состав которого входит коллаген,
фибриноген, тромбин, апротинин

Препараты
данной группы применяются для профилактики
и купирования тромбозов и тромбоэмболий
в различных отделах кровеносного русла.

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock
detector