Диуретики при инфаркте миокарда

Диуретики при инфаркте миокарда

Диуретики при инфаркте миокарда
СОДЕРЖАНИЕ
0

Диагностика инфаркта миокарда

Среди диагностических критериев инфаркта миокарда важнейшими являются анамнез заболевания, характерные изменения на ЭКГ, показатели активности ферментов сыворотки крови. Жалобы пациента при инфаркте миокарда зависят от формы (типичной или атипичной) заболевания и обширности поражение сердечной мышца. Инфаркт миокарда следует заподозрить при тяжелом и продолжительном (дольше 30-60 минут) приступе загрудинных болей, нарушении проводимости и ритма сердца, острой сердечной недостаточности.

К характерным изменениям ЭКГ относятся формирование отрицательного зубца Т (при мелкоочаговом субэндокардиальном или интрамуральном инфаркте миокарда), патологического комплекса QRS или зубца Q (при крупноочаговом трансмуральном инфаркте миокарда). При ЭхоКГ выявляется нарушение локально сократимости желудочка, истончение его стенки.

В первые 4-6 часов после болевого приступа в крови определяется повышение миоглобина — белка, осуществляющего транспорт кислорода внутрь клеток.Повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) в крови более чем на 50% наблюдается спустя 8—10 ч от развития инфаркта миокарда и снижается до нормы через двое суток. Определение уровня КФК проводят через каждые 6-8 часов. Инфаркт миокарда исключается при трех отрицательных результатах.

Для диагностики инфаркта миокарда на более поздних сроках прибегают к определению фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), активность которой повышается позже КФК – спустя 1-2 суток после формирования некроза и приходит к нормальным значениям через 7-14 дней. Высокоспецифичным для инфаркта миокарда является повышение изоформ миокардиального сократительного белка тропонина — тропонина-Т и тропонина-1, увеличивающихся также при нестабильной стенокардии. В крови определяется увеличение СОЭ, лейкоцитов, активности аспартатаминотрансферазы (АсАт) и аланинаминотрансферазы (АлАт).

Коронарная ангиография (коронарография) позволяет установить тромботическую окклюзию коронарной артерии и снижение желудочковой сократимости, а также оценить возможности проведения аортокоронарного шунтирования или ангиопластики — операций, способствующих восстановлению кровотока в сердце.

Инфаркт миокарда: неотложная помощь, принципы лечения в стационаре

При инфаркте миокарда показана экстренная госпитализация в кардиологическую реанимацию. В остром периоде пациенту предписывается постельный режим и психический покой, дробное, ограниченное по объему и калорийности питание. В подостром периоде больной переводится из реанимации в отделение кардиологии, где продолжается лечение инфаркта миокарда и осуществляется постепенное расширение режима.

Купирование болевого синдрома проводится сочетанием наркотических анальгетиков (фентанила) с нейролептиками (дроперидолом), внутривенным введением нитроглицерина.

Терапия при инфаркте миокарда направлена на предупреждение и устранение аритмий, сердечной недостаточности, кардиогенного шока. Назначают антиаритмические средства (лидокаин), ß-адреноблокаторы (атенолол), тромболитики (гепарин, ацетилсалициловая к-та), антогонисты Са (верапамил), магнезию, нитраты, спазмолитики и т. д.

В первые 24 часа после развития инфаркта миокарда можно произвести восстановление перфузии путем тромболизиса или экстренной баллонной коронарной ангиопластики.

Лекарственные вещества назначают, как описано выше. Можно использовать НМГ или нефракционированный гепарин. Некоторым больным можно также выполнить НОВА (иногда АКШ). Фибринолитические препараты не назначают при нестабильной стенокардии или HSTHM, поскольку риск перевешивает потенциальную пользу.

Ацетилсалициловая кислота, b-адреноблокаторы и нитраты назначают так же, как описано выше. Почти всегда применяют гепарин натрия или НМГ, причем выбор препарата зависит от варианта восстановления кровоснабжения миокарда.

При STMM быстрое восстановление кровотока к поврежденному участку миокарда благодаря НОВА или фибринолизу существенно уменьшает риск смертности. Экстренное АКШ служит лучшим методом приблизительно для 3-5 % больных, имеющих распространенное поражение венечных артерий (выявленное во время экстренной ангиографии).

Вопрос об АКШ также следует рассмотреть в ситуациях, когда НОВА оказалась неудачной или не может быть проведена (например, при остром расслоении венечной артерии). При условии выполнения опытными хирургами АКШ при остром STMM приводит к смертности 4-12 % и рецидиву заболевания в 20-43 % случаев.

При условии выполнения в первые 3 ч после дебюта инфарктом миокарда опытным персоналом НОВА более эффективна, чем тромболизис, и служит предпочтительным вариантом восстановления кровоснабжения миокарда.

Однако, если выполнение НОВА в пределах этого временного интервала невозможно или есть противопоказания к ее выполнению, используют внутривенную фибринолитическую терапию. В некоторых ситуациях при «облегченном» варианте НОВА до ее проведения выполняют тромболизис. Точный временной промежуток, в который необходимо выполнить тромболизис до НОВА, пока неизвестен.

Показания к выполнению отсроченной НОВА включают гемодинамическую неустойчивость, противопоказания к тромболизису, злокачественные аритмии, требующие имплантации ЭКС или повторной кардиоверсии, возраст старше 75 лет.

Вопрос о выполнении НОВА после тромболизиса рассматривают, если через 60 мин и более после начала тромболизиса сохраняется боль в груди или подъем сегмента на электрокардиограмме либо они повторяются, но только в том случае, если НОВА можно выполнить ранее чем через 90 мин после возобновления симптоматики. Если НОВА недоступна, можно повторно провести тромболизис.

После НОВА, особенно если установлен стент, показана дополнительная терапия абциксимабом (приоритетным ингибитором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов), длительность которой составляет 18-24 ч.

Своевременность доврачебной и неотложной медицинской помощи при приступе инфаркта миокарда в большинстве случаев является залогом успешного выздоровления больного. Именно отсутствие таких мероприятий часто становится причиной смерти даже молодых людей, которым довелось столкнуться с этой острой сердечной патологией.

Врачи-кардиологи рекомендуют всем больным с ИБС знать первые признаки инфаркта миокарда и правила оказания доврачебной помощи. Также важно знать о том, какое лечение пациенту назначат в стационаре, чтобы подготовиться к беседе с лечащим врачом и задать ему необходимые и важные вопросы.

Предлагаем ознакомиться:  Инфаркт миокарда на ЭКГ: признаки, расшифровка

Ответ на этот вопрос всегда однозначен – незамедлительно. Т. е. уже тогда, когда у больного начали появляться первые признаки инфаркта миокарда. О его начале сигнализируют такие типичные симптомы:

  • интенсивная боль за грудиной;
  • иррадиация боли в левую руку, лопатку, зубы или область шеи;
  • выраженная слабость;
  • страх смерти и сильное беспокойство;
  • холодный липкий пот;
  • тошнота.

При атипичных формах инфаркта у больного могут появляться другие симптомы:

  • боли в животе;
  • расстройства пищеварения;
  • рвота;
  • одышка;
  • удушье и пр.

Доврачебная помощь в таких ситуациях должна начинаться с вызова скорой помощи. В разговоре с диспетчером этой службы необходимо обязательно:

  • сообщить о симптомах, которые наблюдаются у больного;
  • высказать свое предположение о возможности инфаркта миокарда;
  • попросить прислать бригаду кардиологов или реаниматологов.

После этого можно приступать к проведению тех мероприятий, которые возможно выполнить вне лечебного учреждения.

Доврачебная помощь

  1. Больного необходимо аккуратно уложить на спину и придать ему максимально удобное положение (полусидячее или подложить под затылок валик).
  2. Обеспечить приток свежего воздуха и максимально комфортный температурный режим. Снять одежду, которая препятствует свободному дыханию (галстук, ремень и пр.).
  3. Убедить больного соблюдать спокойствие (особенно если у больного наблюдаются признаки двигательного возбуждения). Разговаривать с пострадавшим спокойным и ровным тоном, не паниковать и не делать резких движений.
  4. Дать больному таблетку Нитроглицерина под язык и успокоительное средство (Корвалол, настойку пустырника или валериану).
  5. Измерить артериальное давление. Если давление не более 130 мм. рт. ст., то повторный прием Нитроглицерина целесообразно проводить через каждые пять минут. До приезда медиков можно дать 2-3 таблетки этого препарата. Если первый прием Нитроглицерина вызвал сильную головную боль пульсирующего характера, то дозировку необходимо уменьшить до ½ таблетки. При использовании такого препарата в виде спрея его разовая доза должна составлять 0,4 мг. Если у больного первый прием Нитроглицерина вызвал резкое снижение артериального давления, то далее этот препарат применять не следует.
  6. Дать больному измельченную таблетку Аспирина (для разжижения крови).
  7. Сосчитать пульс больного. Если частота сердечных сокращений составляет не более 70 уд./минуту и больной не страдает бронхиальной астмой, то ему можно дать один из бета-блокаторов (например, Атенолол 25-50 мг).
  8. На область локализации боли можно поставить горчичник (не забывать следить за ним, чтобы не было ожога).

Во время оказания доврачебной помощи состояние больного может осложняться такими состояниями:

  • обморок;
  • остановка сердца.

При появлении обморока необходимо сохранять спокойствие и обеспечить нормальное функционирование дыхательной системы. Больному необходимо придать горизонтальное положение, под плечи подложить валик и вынуть из полости рта зубные протезы (если они есть).

При остановке сердца до прибытия бригады медиков необходимо проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Частота надавливаний на среднюю линию грудной клетки (область сердца) должна составлять 75-80 в минуту, а частота вдувания воздуха в дыхательные пути (рот или нос) – около 2 вдоха через каждые 30 нажатий на грудную клетку.

Неотложная медицинская помощь при инфаркте миокарда начинается с купирования острой боли. Для этого могут применяться различные анальгетики (Анальгин) и наркотические средства (Промедол, Морфин, Омнопон) в сочетании с Атропином и антигистаминными препаратами (Димедрол, Пипольфен и др.).

Затем, для оценки тяжести инфаркта, пациенту проводится электрокардиограмма. Если госпитализация возможна в течение получаса, то больного немедленно транспортируют в лечебное учреждение. При невозможности доставки пациента в стационар в течение 30 минут для восстановления коронарного кровотока вводятся тромболитики (Альтеплаза, Пуролаза, Тенектеплаза).

Для переноса больного в машину скорой помощи применяются носилки, а во время транспортировки в отделение реанимации проводится ингаляция увлажненным кислородом. Все эти меры направлены на снижение нагрузки на сердечную мышцу и предупреждение осложнений.

После прибытия в отделение реанимации для устранения болевого приступа и возбуждения больному проводят нейролептаналгезию Таламоналом или смесью Фентанила и Дроперидола. При затяжном ангиозном приступе больному может проводиться ингаляционный наркоз при помощи газообразной смеси из закиси азота и кислорода.

Далее больному назначаются следующие препараты:

  1. Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изокет – в острейшем периоде инфаркта эти препараты применяются для уменьшения потребности миокарда в кислороде, сначала они вводятся внутривенно, а после стабилизации состояния больного – перорально и сублингвально.
  2. Бета-блокаторы (Анаприлин, Индерал, Обзидан, Пропранолол) – способствуют урежению пульса и снижают нагрузку на сердце.
  3. Антиагреганты (Аспирин) – разжижают кровь и предупреждают развитие нового инфаркта.
  4. Антикоагулянты (Гепарин) – применяется для предупреждения повторного инфаркта и уменьшения свертываемости крови.
  5. Ингибиторы АПФ (Рамиприл, Каптоприл, Эналаприл и др.) – применяются для снижения артериального давления и снижения нагрузки на сердце.
  6. Седативные и снотворные препараты (Диазепам, Оксазепам, Триазолам, Темазепам и др.) – применяются при необходимости ограничения активности больного и при нарушениях сна.
  7. Противоаритмические средства (Новокаинамид, Ритмилен, Лидокаин, Дифенин, Амиодарон и др.) – используются при нарушениях сердечного ритма для стабилизации сердечной деятельности и снижения нагрузки на миокард.

Для лечения инфаркта миокарда могут применяться и другие фармакологические препараты, т. к. тактика медикаментозного лечения больного зависит от общего состояния пациента и наличия у него других патологий (заболеваний почек, сосудов, печени и др.).

Классификация инфаркта миокарда

В соответствии с размерами очагового поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:

  • крупноочаговый
  • мелкоочаговый
Предлагаем ознакомиться:  Физические нагрузки после инфаркта, какие упражения можно выполнять

На долю мелкоочаговых инфарктов миокарда приходится около 20% клинических случаев, однако нередко мелкие очаги некроза в сердечной мышце могут трансформироваться в крупноочаговый инфаркт миокарда (у 30% пациентов). В отличие от крупноочаговых, при мелкоочаговых инфарктах не возникают аневризма и разрыв сердца, течение последних реже осложняется сердечной недостаточностью, фибрилляцией желудочков, тромбоэмболией.

В зависимости от глубины некротического поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:

  • трансмуральный — с некрозом всей толщи мышечной стенки сердца (чаще крупноочаговый)
  • интрамуральный – с некрозом в толще миокарда
  • субэндокардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эндокарду
  • субэпикардиальный — с некрозом миокарда в зоне прилегания к эпикарду

По изменениям, фиксируемым на ЭКГ, различают:

  • «Q-инфаркт» — с формированием патологического зубца Q, иногда желудочкового комплекса QS (чаще крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда)
  • «не Q-инфаркт» – не сопровождается появлением зубца Q, проявляется отрицательными Т-зубцами (чаще мелкоочаговый инфаркт миокарда)

По топографии и в зависимости от поражения определенных ветвей коронарных артерий инфаркт миокарда делится на:

  • правожелудочковый
  • левожелудочковый: передней, боковой и задней стенок, межжелудочковой перегородки

По кратности возникновения различают инфаркт миокарда:

  • первичный
  • рецидивирующий (развивается в срок 8 недель после первичного)
  • повторный (развивается спустя 8 недель после предыдущего)

По развитию осложнений инфаркт миокарда подразделяется на:

По наличию и локализации болевого синдрома выделяют формы инфаркта миокарда:

  1. типичную – с локализацией боли за грудиной или в прекардиальной области
  2. атипичные — с атипичными болевыми проявлениями:
  • периферические: леволопаточная, леворучная, гортанно-глоточная, нижнечелюстная, верхнепозвоночная, гастралгическая (абдоминальная)
  • безболевые: коллаптоидная, астматическая, отечная, аритмическая, церебральная
  • малосимптомную (стертую)
  • комбинированную

В соответствии с периодом и динамикой развития инфаркта миокарда выделяют:

  • стадию ишемии (острейший период)
  • стадию некроза (острый период)
  • стадию организации (подострый период)
  • стадию рубцевания (постинфарктный период)

Лекарственные препараты при инфаркте миокарда

Классификация
сульфаниламидных препаратов для
резорбтивного действия по его
продолжительности.

а) непродолжительного
действия (Т1/2

10 ч): сульфаниламид
(стрептоцид),

сульфадимидин
(сульфадимезин), сульфаэтидол (этазол).

б) средней
продолжительности действия (Т1/2
10-24 ч):
сульфадиазин.

в) длительного
действия (Т1/2
24-48 ч.):
сульфаметоксипиридазин,
сульфадиметоксин,сульфадоксин

г) cверхдлительного
действия (Т1/2
60
ч.): сульфален.

Особенности
терапевтического действия препаратов
сульфаниламидов комбинированных с
салициловой кислотой.

Эти препараты более
эффективны при воспалительных заболеваниях
кишечника: сульфасалазин
расщепляется кишечной микрофлорой с
высвобождением сульфапиридина
и 5-аминосалициловой кислоты;
5-аминосалициловая
кислота в
просвете кишечника создает высокую
концентрацию и оказывает свое главное
противовоспалительное действие)

Показания к
применению сульфасалазина.

  • неспецифический
    язвенный колит

  • болезнь Крона

Механизм
антимикробного действия сульфаниламидных
препаратов.

Для
образования жизненно необходимой
фолиевой кислоты (которая участвует в
синтезе нуклеиновых кислот) микроорганизмы
нуждаются во внеклеточной парааминобензойной
кислоте (ПАБК). Сульфаниламиды конкурируют
с ПАБК за фермент дигидроптероатсинтетазу,
что приводит к формированию нефункциональных
аналогов фолиевой кислоты.

Антибактериальный
спектр сульфаниламидов.

Изначально к
сульфаниламидам были чувствительны
многие грамположительные и грамотрицательные
кокки, грамотрицательные палочки, однако
в настоящее время они приобрели
устойчивость.

Сульфаниламиды
сохраняют активность против нокардий,
токсоплазм, хламидий, малярийных
плазмодиев.

Осложнения терапии
сульфаниламидами.

а) кристаллурия
при кислой реакции мочи

б) нефрит
гиперчувствительной природы

2. Диспепсические
явления (тошнота, рвота, диарея)

3. Кожные реакции
(сыпь, эксфолиативный дерматит)

4. Неврологические
реакции

5. Гипотиреоидизм

6. Нарушения гемопоэза
(анемия, лейкопения)

7. Гепатотоксичность

Меры предосторожности,
необходимые при терапии сульфаниламидами.

1. Для предупреждения
кристаллурии больные при приеме
сульфаниламидных препаратов должны
получать обильное щелочное питье.

2. Корректный выбор
препарата (при использовании препаратов
длительного действия побочные явления
обычно выражены в меньшей степени, что
объясняется приемом этих препаратов в
меньших дозах)

NB!
Однако надо учитывать, что в связи с
медленным выделением из организма и
возможностью кумуляции, побочные явления
у сульфаниламидов длительного действия
могут быть более стойкими, чем при приеме
сульфаниламидных препаратов короткого
действия.

3. Тщательное
соблюдение режима дозирования

Предлагаем ознакомиться:  Врач по давлению как называется

Химически они
являются производными сульфаниламида
(амида сульфаниловой кислоты).

Сульфаниламиды
могут быть представлены следующими
группами.

Препараты,
применяемые для резорбтивного действия
(хорошо всасывающиеся из желудочно-кишечного
тракта) А. Средней
продолжительности действия Сульфадимезин
Этазол Сульфазин Уросульфан Б. Длительного
действия Сульфапиридазин Сульфадиметоксин
В. Сверхдлительного действия Сульфален

Препараты,
действующие в просвете кишечника (плохо
всасывающиеся из желудочно-кишечного
тракта) Фталазол

Препараты
для местного применения Сульфацил-натрий
Сульфазина серебряная соль

а) бактерии —
патогенные кокки (грамположительные и
грамотрица-тельные), кишечная палочка,
возбудители дизентерии (шигеллы),
холерный вибрион, возбудители газовой
гангрены (клостридии), возбудители
сибирской язвы, дифтерии, катаральной
пневмонии, инфлюэнцы;

б) хламидии —
возбудители трахомы, орнитоза, паховой
лимфогранулемы;

в)
актиномицеты;

г)
простейшие — возбудитель токсоплазмоза,
плазмодии малярии. Особенно активны
Сульфаниламиды в отношении пневмококков,
менин-го­кокков, гонококков, некоторых
типов гемолитических стрептококков, а
также возбудителей бактериальной
дизентерии.

Механизм антимикробного
действия сульфаниламидов связан с их
конку­рентным антагонизмом с
парааминобензойной кислотой. Препараты
этой группы быстро и полно всасываются
из желудочнокичшечного тракта.

Из сульфаниламидов
средней продолжительности действия
наиболее час­то используют сульфадимезин,
этазол, сульфазин, уросульфан. К этой
же группе относится стрептоцид.

К
препаратам длительного действия
относятся сульфапиридазин и сульфадиметоксин
(мадрибон, мадроксин). Они хорошо
всасываются из желудочно-кишечного
тракта, но медленно выделяются.

Препаратом
сверхбдительного действия
является сульфален, который в
бактериостатических концентрациях
задерживается в организме до 1 нед.

По антимикробной
активности сульфаниламиды значительно
уступают антибиотикам, поэтому сфера
их применения довольно ограничена. Их
назна­чают главным образом при
непереносимости антибиотиков или
развитии к ним привыкания. Нередко
сульфаниламиды комбинируют с некоторыми
анти­биотиками.

Супьфаниламиды
для резорбтивного действия применяют
при кокковых инфекциях, особенно при
менингококковом менингите, заболеваниях
органов дыхания, при инфекции мочевыводящих
и желчевыводящих путей и др.

Представляет
интерес сочетание сульфаниламидов с
препаратами, кото­рые, угнетая
дигидрофолатредуктазу, блокируют
переход дигидрофолиевой кислоты в
тетрагидрофолиевую кислоту. К таким
веществам относится триметоприм.

Угнетающее действие
подобной комбинации, проявляющееся на
двух раз­ных этапах, существенно
повышает антимикробную активность —
эффект становится бактерицидным.

Выпускается препарат
бактрим, содержащий триметоприм и
сульфаметоксазол. Он обладает высокой
антибак­териальной активностью.
Оказывает бактерицидное действие.
Хорошо всасы­вается из желудочно-кишечного
тракта.

Бактрим противопоказан
при выраженных нарушениях функции
печени, почек и кроветворения. Не следует
назначать его детям до 6 лет и при
беремен­ности.

Сульфадимидин,
сульфадиазин, сульфадиметоксин,
ко-тримоксазол, фталилсульфатиазол
(фталазол), сульфацетамид, сульфасалазин.

СУЛЬФАДИМЕЗИН
(Sulfadimezinum). 2- (пара-Аминобензолсульфамидо)
— 4, 6 — диметилпиримидин.

Синонимы: Diazil,
Diazol, Dimethazil, Dimethyldebenal, Dimethylsulphadiazine,
Dimethylsulphapyrimidine, Pirmazin, Sulfadimerazine, Sulfadimidine,
Sulfadimidinum, Sulfamethazine, Sulfamezathil, Sulfamezathine,
Sulmet, Sulphadimethylpyrimidine, Sulphadimidine, Superseptyl.

Применяют при
пневмококковых, стрептококковых,
менингококковых инфекциях, сепсисе,
гонорее, а также при инфекциях, вызванных
кишечной палочкой и другими микроорганизмами.

Сульфадимезин
быстро всасывается, относительно
малотоксичен.

Дозы
для взрослых такие же, как дозы
норсульфазола.

Сульфадимезин, как
и другие сульфаниламидные препараты,
часто применяют вместе с антибиотиками.

В
сочетании с хлоридином сульфадимезин
применяют при токсоплазмозе.

При
лечении сульфадимезином назначают
обильное щелочное питье. Необходимо
систематически производить исследование
крови, как и при лечении другими
сульфаниламидными препаратами.

СУЛЬФАЗИН
(Sulfazinum). 2-(пара-Аминобензолсульфамидо)
-пиримидин.

Синонимы:
Adiazin, Debenal, Pirimal, Pyrimal, Sulfadiazin, Sulfadiazinum,
Sulfapyrimidin, Ultradiazin и
др.

Сульфазин меньше
связывается белками плазмы и медленнее
выделяется из организма, чем норсульфазол,
что обеспечивает более высокую
концентрацию сульфазина в крови и
органах.

Показания к
применению такие же, как для норсульфазола.

Назначают внутрь.

При дизентерии
назначают так же, как сульфадимезин
(см).

Сульфазин часто
применяют вместе с другими сульфаниламидными
препаратами. В сочетании с противомалярийными
средствами (хинин, хлоридин и др.)
сульфазин используют при лечении
лекарственно-устойчивых форм малярии.

Сульфазин активен в отношении бесполых
эритроцитарных стадий малярийного
плазмодия. Как противомалярийное
средство сульфазин (подобно другим
сульфаниламидным препаратам) относительно
мало активен, к нему быстро развивается
устойчивость плазмодиев.

Сульфазин относительно
редко вызывает тошноту и рвоту, а также
изменения в кроветворной системе. Иногда
наблюдаются гематурия, олигурия, анурия.

При
лечении сульфазином необходимо
поддерживать усиленный диурез, обильное
щелочное питье может предупредить
развитие нарушения функции почек.

СУЛЬФАЗИНА
СЕРЕБРЯНАЯ СОЛЬ (Sulfazini argenti).

Отличается от
других сульфаниламидных препаратов
наличием в молекуле атома серебра, что
усиливает его местное антимикробное —
бактерицидное — действие.

При
местном применении в виде мази на раневые
поверхности происходит постепенное
высвобождение ионов серебра, что
обеспечивает длительное действие
препарата.

Назначают мазь

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Adblock
detector