При брадикардии какие анализы

При брадикардии какие анализы

При брадикардии какие анализы
СОДЕРЖАНИЕ
0

Что такое брадикардия и чем она опасна?

Сердечные сокращения принято считать замедленными, если их частота становится:

  • менее 60 в минуту у взрослых;
  • реже 60-70 в минуту у детей от 1 до 6 лет;
  • меньше 100 в минуту у грудничков.

Редкие сокращения сердца приводят к тому, что кровообращение замедляется, ткани и органы недополучают кислород и питательные элементы, замедляется обмен веществ. На фоне голодания жизненно важных систем и органов человек ощущает:

  • слабость;
  • холодный пот;
  • сильную утомляемость даже после привычной работы;
  • головокружение;
  • потемнение в глазах;
  • нарушение зрения из-за мелькания мушек;
  • потеря сознания (длительность обморока зависит от тяжести заболевания).

Но чем опасна брадикардия? А тем, что если ее своевременно не начать лечить, то недостаточность кровоснабжения и возникающая в связи с этим симптоматика может спровоцировать следующие осложнения:

  • ишемические поражения миокарда, сопровождающиеся приступами стенокардии различной интенсивности;
  • возникновение хронической недостаточности кровообращения;
  • ВСД, чаще по гипотоническому типу, но возможно и развитие гипертензий;
  • приступы Морганьи-Эдамса-Стокса, когда внезапный обморок сопровождается судорогами, вызванными гипоксией головного мозга (от эпилептического припадка он отличается тем, что наступает внезапно, нет предвестников, характерных для эпилепсии);
  • внезапная остановка сердца.

У детей при брадикардии симптомы проявляются сильнее чем у взрослых и несут большую опасность для здоровья. Это связано с тем, что в детском организме недостаточно развиты процессы адаптации к неблагоприятным фактором и распределение поступления для питания жизненно важных органов бывает не всегда полноценным.

Брадикардия сердца может быть:

  • патологической;
  • физиологической.

Брадикардия – симптомы, признаки

Замедление сердечного ритма часто проявляется следующим образом:

  • головокружением;
  • слабостью;
  • потливостью;
  • дискомфортом в сердечной области;
  • одышкой.

В сложных случаях наблюдается полуобморочное или обморочное состояние. Иногда больному становится сложно концентрироваться, появляется рассеянность. Чаще всего становится трудно выполнять привычную работу, особенно возрастает напряжение при физических нагрузках.

Брадикардия проявляется клиническими симптомами и объективными признаками. К клиническим симптомам относят различные жалобы на расстройства

. К объективным признакам брадикардии относят частоту пульса и изменения на

Пульс при брадикардии подсчитывается точно так же, как и в норме, и составляет менее 60 ударов в минуту.

ЭКГ-признаки брадикардии характеризуются удлинением интервала P–Q(R) более 0,12 с (от 0,15 до 0,20 с), при этом зубец Р остается неизменным. При несинусовой брадикардии на ЭКГ видны удлиненные Q—Т интервалы, расширенные QRS зубцы и отрицательный зубец Т.

Перечисленные симптомы брадикардии могут иметь различную степень выраженности. Более того, при брадикардии возможно развитие как всех перечисленных клинических симптомов, так и только некоторых. Симптомы не являются специфическими, а потому часто воспринимаются людьми в качестве признаков

, усталости и т.д.

Обычно при брадикардии 40 – 59 ударов в минуту у человека отсутствуют какие-либо клинические симптомы. При брадикардии 30 – 40 ударов в минуту появляются слабость, утомляемость, расстройство памяти и внимания, одышка, головокружение, отеки, нарушение зрения, бледность кожи и сердцебиение.

Если же пульс становится реже 30 ударов в минуту, то у человека могут развиться судороги или обморочное состояние. Потеря сознания на фоне выраженной брадикардии называется приступом Марганьи-Адамса-Стокса.

Брадикардия при беременности

У женщин во время вынашивания ребенка брадикардия развивается крайне редко, если ее не существовало до наступления беременности. Брадикардия может быть физиологической или патологической. Физиологическая брадикардия является вариантом нормы и обычно отмечается, если до наступления беременности женщина вела активный образ жизни, тренировалась, физически работала и т.д. В таком случае брадикардия не представляет какой-либо опасности для плода или для самой женщины.

При наличии патологической брадикардии беременная женщина должна получать лечение, целью которого является устранение заболеваний, ставших причиной урежения сердцебиения. Патологическая брадикардия может быть опасной для матери и плода.

Брадикардия у детей – возрастные нормы и возможные причины

Диагноз «брадикардия» ставится детям в возрасте до года, если частота сердечных сокращений составляет менее 100 ударов в минуту, детям старше одного года – если названный параметр не превышает 80 ударов в минуту. Причины заболевания в детском возрасте следующие:

  • проблемы мозгового кровообращения;
  • перенесенные заболевания эндокринной/нервной системы;
  • общее переохлаждение организма;
  • повышенное внутричерепное давление;
  • органические/врожденные болезни сердца;
  • прием «сильных» лекарств;
  • отравление свинцом/никотином.

У подростков замедленное сердцебиение возникает из-за быстрого роста внутренних органов, неудовлетворительного эмоционального состояния, нарушенного метаболизма.

Симптомы брадикардии у детей

Симптомы «детской» брадикардии:

  • замедление пульса;
  • ухудшение аппетита;
  • одышка;
  • головокружение;
  • потеря сознания;
  • холодный пот;
  • вялость;
  • скачки артериального давления;
  • боль в груди;
  • рассеянность.

Лечение брадикардии у детей

При брадикардии детям назначают:

  • экстракт элеутерококка;
  • кофеин;
  • корень женьшеня;
  • эфедрин;
  • белладонну;
  • красавку;
  • изадрин;
  • атропин.

Подбор лекарственных препаратов осуществляется индивидуально. Кардиолог в обязательном порядке учитывает причины, вызвавшие заболевание, особенности симптоматики, возраст.

Опасность брадикардии для детей

Из-за брадикардии нарушается сократительная функция сердца, и оно уже не может на 100% снабжать организм кровью. Как следствие, возможны постоянные потери сознания, истощение/разрыв сердечной мышцы (летальный исход).

Брадикардия плода

Обычно брадикардия развивается при таких состояниях матери, как гестоз, анемия, отравление лекарствами. Опасность патологии состоит в том, что плод может погибнуть. Чтобы избежать этого, используют лекарства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение:

  • глюкоза (внутривенно);
  • аскорбиновая кислота;
  • кокарбоксилаза;
  • глюконат кальция;
  • гидрокарбонат натрия.

Они попадают посредством общего кровотока к ребенку и обеспечивают улучшение кровотока третьего круга кровообращения женщины.

Если состояние плода ухудшается и используемая медикаментозная терапия оказывается неэффективной, медики прибегают к экстренному родоразрешению путем кесарева сечения. Но операция допустима лишь при достаточном внутриутробном возрасте плода.

Если развивается острая брадикардия плода во время родов, осуществляется подкожное введение атропина сульфата женщине либо, если есть доступ, плоду.

Два вида брадикардии

По локализации выявленных нарушений различают брадикардию синусовую, связанную с нарушениями автоматизма в синусовом узле, и брадикардию при блокадах сердца (синоатриальной или атриовентрикулярной), при которых нарушается проведение импульсов между синусовым узлом и предсердиями или предсердиями и желудочками. Частота сердечных сокращений может уменьшаться при физиологических условиях (у спортсменов, во сне, в покое) – это функциональная или физиологическая брадикардия; патологическая брадикардия сопровождает течение различных заболеваний.

Патологическая брадикардия может протекать в острой форме (при инфаркте миокарда, миокардитах, интоксикациях и т. д.) и исчезать после излечения вызвавшего ее заболевания, или хронической форме (при возрастных склеротических заболеваниях сердца). По причинам развития синусовой брадикардии выделяют следующие формы: экстракардиальную (нейрогенную), органическую (при поражениях сердца), лекарственную, токсическую и синусовую брадикардию спортсменов. Иногда по этиологии брадикардию подразделяют на токсическую, центральную, дегенеративную и идиопатическую.

В зависимости от механизма развития выделяют следующие виды замедления сердцебиения:

  • синусовая брадикардия;
  • брадикардия из-за блокады проведения электроимпульса, которая в свою очередь разделяется на: расстройство синоаурикулярной проводимости и расстройство атриовентрикулярной проводимости.

Классификация брадикардии по степени выраженности клинических признаков:

  • легкая степень (ЧСС от нижнего показателя возрастной нормы снижается на 10 уд/мин);
  • умеренная выраженность (ЧСС от нижнего показателя возрастной нормы снижается на 20 уд/мин);
  • сильная выраженность (ЧСС от нижнего показателя возрастной нормы снижается на 30 уд/мин);

Расстройство синоаурикулярной проводимости — Патология еще известна как синоаурикулярная блокада. Проводимость нарушается на участке между синусовом узлом и предсердием. Возникновение подобной формы брадикардии можно заподозрить при наличии непостоянного сердечного ритма в сочетании с его замедлением. Кроме дисфункции проводящей системы нередко наблюдаются органические поражения сердца.

Расстройство атриовентрикулярной проводимости — возникает при возникновении блокады на пути следования импульса из атриовентрикулярного узла к желудочкам. Часто характеризуется существенным уменьшением частоты сердечных сокращений — 40 уд/мин и менее.

, обусловленная снижением активности синусового узла сердца;

, связанная с блокадой проведения электрических импульсов между узлами сердца:

  • Нарушение проведения импульса между синусным и синоатриальным узлами;
  • Нарушение проведения импульса между синоатриальным и атриовентрикулярным узлами.

Для человека, страдающего брадикардий, совершенно нет разницы, синусовая она или несинусовая, поскольку их проявления одинаковые. Данная классификация важна для врачей, поскольку позволяет подобрать оптимальное лечение.

В остальном синусовая брадикардия ничем не отличается от несинусовой, поэтому в дальнейшем тексте будем описывать обе разновидности урежения ЧСС, не уточняя их типа в зависимости от механизма развития.

В зависимости от причины, спровоцировавшей урежение ЧСС, брадикардия подразделяется на три больших группы:

  • Физиологическая брадикардия, которая часто отмечается у здоровых людей. Особенно часто физиологическая брадикардия имеется у спортсменов или просто у людей, физически хорошо развитых и тренированных. Примерно у 25% здоровых молодых мужчин имеется физиологическая брадикардия.
  • Фармакологическая или медикаментозная брадикардия, которая развивается на фоне применения некоторых лекарственных препаратов.
  • Патологическая брадикардия, которая развивается на фоне патологии и является симптомов различных заболеваний сердца и других органов и систем.

Патологическая брадикардия может быть острой или хронической, в зависимости от конкретного причинного фактора. Острая брадикардия развивается резко, одномоментно при различных состояниях, прямо или косвенно травмирующих сердце, например,

или инфаркте. Хроническая брадикардия существует долгие годы и связана с тяжелыми, длительно протекающими заболеваниями сердца или других органов и систем.

Кроме того, патологическая брадикардия традиционно подразделяется на интракардиальную и экстракардиальную. Интракардиальная брадикардия возникает при различных патологиях сердца. Экстракардиальная брадикардия провоцируется заболеваниями и нарушениями функций других органов, способных косвенно влиять на работу сердца.

В зависимости от выраженности урежения частоты сердечных сокращений, брадикардия подразделяется на следующие виды:

  • Выраженная брадикардия, при которой ЧСС составляет менее 40 ударов в минуту;
  • Умеренная брадикардия, при которой ЧСС составляет от 40 до 50 ударов минуту;
  • Легкая брадикардия, при которой ЧСС составляет от 50 до 60 ударов в минуту.

При умеренной и легкой брадикардии не развивается нарушений кровообращения, поскольку сердце сокращается и выталкивает кровь с достаточной силой. Но при выраженной брадикардии развиваются многочисленные нарушения кровообращения, особенно в системе внутричерепных артерий.

Если замедление сердечного ритма вызвано закономерной реакцией организма на влияние факторов окружающей среды, ее называют физиологической (вариант нормы). Это значит, что у таких людей преобладают тормозящие влияния нервной системы на сердце.

  • у людей, занимающихся физкультурой, физической работой и профессиональных спортсменов;
  • во время сна;
  • при длительном (более суток) пребывании тела в горизонтальном положении;
  • в результате воздействия холода.
бегун
При регулярных физических нагрузках, у спортсменов развивается физиологическая синусовая брадикардия
  • отсутствие жалоб;
  • пульс не менее 50 уд/мин;
  • ритмичность сердцебиения (через одинаковые промежутки времени).

Брадикардию считают патологической (аномальной, сигналом болезни), если замедление сердцебиения возникает:

  • без явных предпосылок (нет факторов, которые способны вызвать физиологическую брадикардию);
  • в виде внезапных приступов;
  • сопровождается нерегулярностью пульса (разная продолжительность временных промежутков между сокращениями);
  • сопровождается нарушением общего состояния или любыми другими жалобами.

Диагностика

В ходе диагностики брадикардии пациенту могут назначить:

  • общий анализ крови;
  • ЭКГ;
  • контроль баланса электролитов;
  • проверку функций щитовидной железы;
  • ортостатические пробы;
  • стрессовый тест;
  • электрофизиологическое тестирование;
  • изучение деятельности сердца с помощью монитора Холтера;
  • велоэргометрию (запись ЭКГ осуществляется во время физической нагрузки).

Обычно проблем с постановкой диагноза «брадикардия» не возникает. При выявлении замедленного сердцебиения сразу проводится электрокардиография, позволяющая прояснить ситуацию.

Брадикардию принято разделять на:

  • синусовую;
  • возникшую вследствие блокады проведения возбуждения: между предсердием и синусовым узлом (нарушается синоаурикулярная проводимость); между желудочком и предсердием (нарушается атриовентрикулярная проводимость).

Синусовая брадикардия сердца характеризуется:

  • отсутствием венного пульса (отличается по частоте от артериального);
  • непостоянством (после физических нагрузок/введения атропина сердечный ритм быстро восстанавливается);
  • раздражением блуждающего нерва (возникает давление на глазные яблоки, сонную артерию).

На ЭКГ синусовая брадикардия определяется наличием неизменного зубца Р (предшествует желудочковому комплексу) при нормальном времени атриовентрикулярной проводимости (0,15-0,2 сек.).

При заболевании больные жалуются на:

  • нехватку воздуха;
  • замедленный пульс (приблизительно 40 ударов в минуту);
  • слабость;
  • панику;
  • чувство страха;
  • головокружение.

Симптомы синусовой брадикардии не всегда ярко выраженные.

Патология указывает на наличие серьезных органических нарушений. При ней доминируют симптомы:

  • непостоянный сердечный ритм (может увеличиваться в два раза);
  • отсутствие деформации зубцов ЭКГ.

Брадикардия, возникшая по причине блокады проведения возбуждения между желудочком и предсердием

При нарушении атриовентрикулярной проводимости наблюдается следующая симптоматика:

  • частота сердечных сокращений составляет менее 40 ударов в минуту;
  • отмечается очень большая амплитуда артериального давления при повышенном систолическом давлении;
  • раздражение блуждающего нерва, физическая нагрузка и введение атропина никак не отражаются на частоте ритма;
  • в ходе осмотра выявляется феномен «пушечного тона».

Выраженная брадикардия, когда редкий пульс сохраняется длительное время, диагностируется легко. Достаточно снятия ЭКГ. А вот умеренная брадикардия, при которой низкая частота сердцебиений будет чередоваться с нормальной диагностируется сложнее и часто поводом для обследования у кардиолога станет жалоба на хроническую утомляемость. Для выявления патологии назначают:

  • ЭКГ. Если даже на момент обследования урежения ритма не будет, то на пленке будут видны признаки слабости синусового узла или обнаружится наличие блокад, позволяющие предположить склонность к брадикардии.
  • ЭКГ мониторинг. Снятие ЭКГ через определенное время в течение суток. Обследование проводится следующим способом: на тело пациента крепятся электроды, и человек возвращается к привычному образу жизни. Данные обследования позволяют определить выраженность брадикардических явлений в связи со степенью активности человека.
  • Эхокардиография. Исследует состояние миокарда и позволяет обнаружить изменения структуры ткани (некроз, ишемия).
  • Биохимия крови. Биохимический состав венозной крови позволяет определить соотношение ее главных компонентов (калия, натрия), а также выявить патологические соединения, возникающие при отравлениях или инфекционно-токсических процессах.

Эти обследования помогают не только выявить предположительную причину, но и определить степень выраженности процесса:

  • легкий (50-60 в мин, лечение не требуется);
  • умеренно выраженный (40-50 в мин, корректируется диетой и изменением образа жизни);
  • выраженный (менее 40 в минуту, нуждается в серьезном лечении).

Лечение брадикардии проводится на основании данных, полученных при обследованиях.

1. ЭКГ. Признаки брадикардии на ЭКГ – уменьшение частоты сердечных сокращений менее 60 в минуту, сочетающееся с синдромом слабости синусового узла или нарушениями проводимости (блокадами).Синусовая брадикардия – ЧСС 40 – 60 в минуту, ритм синусовый, правильный.

Синдром слабости синусового узла, изображенный на рисунке – стойкая синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, на фоне редкого ритма приступы мерцания предсердий или эктопической тахикардии

Признаки брадикардии могут сочетаться с ишемией миокарда, гипертрофией предсердий или желудочков.

2. Суточное мониторирование ЭКГ обязательно должно быть назначено пациенту с жалобами на перебои в сердце, вне зависимости от того, были ли зарегистрированы эпизоды брадикардии на однократной ЭКГ или не были.

Позволяет оценить наличие брадикардии на протяжении суток, а также установить их связь с физическими нагрузками и бытовой активностью пациента.3. УЗИ сердца позволяет оценить сократительную функцию миокарда и выявить структурные изменения сердечных тканей, вызвавших нарушения ритма.4.

Пробы с физической нагрузкой позволяют выявить адаптационные возможности организма применительно к физической нагрузке. Используются тредмил тест или велоэргометрия.5. ЭФИ – чаще назначается чрезпищеводное электрофизиологическое исследование сердца, чем эндокардиальное.

Позволяет спровоцировать брадикардию, если ее не удалось зарегистрировать с помощью ЭКГ и суточного мониторирования, а пациент предъявляет специфические жалобы.6. Коронарография назначается для подтверждения или исключения коронарогенной природы возникновения аритмий.

Позволяет визуализировать коронарные артерии и оценить их проходимость или степень поражения атеросклерозом. 7. МРТ сердца может быть назначен по показаниям для выявления органического поражения сердца и уточнения его локализации.

Предлагаем ознакомиться:  Привкус крови во рту и его причины
Врач обнаружит брадикардию, измеряя пациенту пульс или проводя аускультацию (выслушивание тонов) сердца

Узнать о наличии брадикардии может даже сам больной. Для этого достаточно прощупать пульс на запястье (лучевой артерии) или на шее (сонной артерии) и сосчитать количество ударов за минуту. При уменьшении количества сердечных сокращений по возрастным нормам необходимо обраться к врачу-терапевту для детального выяснения причин брадикардии и лечения.

Для подтверждения диагноза доктор проведет следующие обследования:

  • выслушивание тонов сердца;
  • ЭКГ;
  • фонокардиография.

Для выявления патологической брадикардии врач проводит следующий тест: больному предлагается физическая нагрузка и измеряется пульс. Его частота в таких случаях возрастает незначительно или у больного возникает приступ аритмии.

При подтверждении патологической брадикардии для выявления причины нарушения сердечного ритма могут назначаться следующие лабораторные и инструментальные методы диагностики:

  • клинический и биохимический анализ крови;
  • клинический и биохимический анализ мочи;
  • анализ крови на гормоны;
  • анализы на токсины;
  • бактериологические исследования крови, мочи или кала;
  • Эхо-КГ и др.

Объем обследования определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от предъявляемых сопутствующих жалоб. После постановки предварительного диагноза больному могут рекомендоваться консультации кардиолога, невропатолога, гастроэнтеролога, эндокринолога или других профильных специалистов.

Диагноз «брадикардия» ставится на основании:

  • Изучения жалоб пациента, анамнеза заболевания и семейного анамнеза.
  • Общего осмотра, включающего прощупывание пульса, простукивание и аускультацию (выслушивание) сердца, которое позволяет выявить изменение частоты сокращений сердца.
  • Данных ЭКГ, помогающих определить вид аритмии.
  • Данных холтеровского мониторирования. Данное мониторирование позволяет получить показатели ЭКГ за сутки при помощи портативного аппарата ЭКГ. Пациент в процессе мониторирования ведет дневник, фиксируя свои действия – это позволяет выявить связанные с приемом пищи, физической нагрузкой и другими факторами непостоянные нарушения сердечного ритма.
  • Данных ЭхоКГ, помогающих установить кардиальные причины брадикардии.
  • Результатов общего и биохимического анализа крови и мочи, позволяющих обнаружить экстракардиальные причины брадикардии.
  • Данных велоэргометрии или тредмил-теста, которые благодаря постепенно возрастающей физической нагрузке под контролем ЭКГ позволяют оценить функцию синусового узла.
  • Показателей электрофизиологического исследования. Для получения этих данных в процессе записи ЭКГ проводится чрезпищеводная или инвазивная стимуляция сердца небольшими электрическими импульсами. Методика используется в тех случаях, когда диагностировать вид аритмии по результатам ЭКГ затруднительно, либо при наличии у пациента обмороков неясного происхождения.

Синусовая брадикардия во время осмотра подозревается, если:

  • редкий ритм сопровождается отсутствием венного пульса, который отличается по частоте от артериального пульса;
  • брадикардия после физической нагрузки или применения атропина учащается;
  • при давлении на глазные яблоки и сонную артерию наблюдается отчетливое урежение ритма.

Атриовентрикулярная блокада подозревается при частоте сердечных сокращений меньше 40 в минуту. К клиническим признакам атриовентрикулярной блокады относят:

  • Предсердные тоны, которые воспринимаются в длинной диастолической паузе как «систола эхо» (очень глухие звуки).
  • Наличие особенно громкого («пушечного») первого тона на верхушке, который может проявляться более или менее регулярно через 4-10 ударов. Этот феномен — важнейший признак полной атриовентрикулярной блокады.
  • Рассогласованность между артериальным и венным пульсом.
  • Повышенное систолическое давление при большой амплитуде артериального давления.
  • Отсутствие влияния на частоту ритма физической нагрузки, раздражения блуждающего нерва и атропина.

Для диагностики брадикардии у плода проводят:

  • ЭКГ плода, которое проводится только в тех случаях, когда в течение беременности были выявлены какие-либо отклонения от нормы.
  • УЗИ сердца плода. На ранних сроках возможно при использовании трансвагинального датчика.
  • Аускультацию при помощи старой модели стетоскопа. Показательна только после 20-й недели беременности. Различить сердцебиение плода часто невозможно, если наблюдается предлежание плаценты к передней маточной стенке, маловодие или многоводие, ребенок очень активен в момент выслушивания или у матери наблюдается избыточная выраженность подкожно-жировой клетчатки.
  • КТГ, которое применяется с 32-й недели. Позволяет оценить состояние плода и маточных сосудов.

Характерные для брадикардии признаки выявляются при сборе жалоб пациента и объективном обследовании. При осмотре определяется редкий пульс, который при синусовой брадикардии имеет правильный ритм, выслушиваются сердечные тоны обычной звучности, нередко обнаруживается дыхательная аритмия. Пациентам с выявленной брадикардией рекомендована консультация кардиолога.

Электрокардиографическое исследование при брадикардии позволяет зафиксировать редкую ЧСС, наличие синоатриальной или атриовентриуклярной блокады. Если в момент регистрации ЭКГ эпизоды брадикардии не выявляются, прибегают к проведению суточного мониторирования ЭКГ.

При органической форме брадикардии проводят УЗИ сердца. Методом ультразвуковой ЭхоКГ определяется снижение фракции выброса менее 45%, увеличение размеров сердца, склеротические и дегенератвные изменения миокарда. С помощью проведения нагрузочной велоэргометрии оценивается прирост ЧСС в связи с заданной физической нагрузкой.

При невозможности выявления преходящих блокад методами ЭКГ и холтеровского мониторирования, проводится чреспищеводное электрофизиологическое исследование проводящих путей сердца. С помощью проведения ЧПЭФИ можно определить органический или функциональный характер брадикардии.

Диета при брадикардии

При брадикардии важно придерживаться специальной системы питания. Ежедневный рацион больного должен включать:

  • овощи (морковь, петрушка, капуста);
  • фрукты (бананы, апельсины, яблоки);
  • нежирные сорта мяса;
  • кисломолочные продукты;
  • морепродукты;
  • каши (гречка, рис, овсянка).

Предпочтительные способы приготовления пищи – варка, на пару.

При брадикардии необходимо отказаться от:

  • консервов;
  • жареного, жирного, соленого;
  • сладостей, мучных изделий;
  • клюквы, смородины, черешни, вишни, абрикосов.

Лечение брадикардии

  1. Симптоматическая терапия – неотложная помощь по устранению выраженной брадикардии и ее последствий, угрожающих жизни.

  2. Специальная терапия – мероприятия, направленные на лечение тех причинных заболеваний, которые проявляются замедлением сердечного ритма.

Экстренное лечение брадикардии наиболее целесообразно при нарушении общего состояния больного на фоне снижения сердцебиений менее 50 уд/мин:

  • Уложить больного на спину, обеспечить условия для хорошего доступа свежего воздуха (открыть форточку, снять или расстегнуть одежду, сдавливающую грудную клетку и шею).
  • Оценить наличие сознания, дыхания, пульса на артериях шеи и сердцебиений. Только при их отсутствии показаны реанимационные мероприятия – сердечный массаж и искусственное дыхание.
  • Прием медикаментозных препаратов (приведены в таблице).
Названия препарата Показания к применению
Капли Зеленина Принимать вовнутрь (пить) при любых формах брадикардии в случае сохранения сознания
Атропина сульфат Вводится внутривенно или подкожно при уменьшении сокращений сердца менее 50 уд/мин
Дофамин Синусовая брадикардия, сопровождающаяся снижением артериального давления
Адреналин Вводят подкожно/внутривенно при критическом замедлении ритма (менее 30 уд/мин) (остановке сердца)
первая помощь при обнаружении симптомов сильной синусовой брадикардии
Первая помощь при обнаружении симптомов сильной синусовой брадикардии

Навсегда устранить патологическую синусовую брадикардию, можно лишь путем лечения причинных болезней. В любом случае, сперва нужно обратиться к врачу-кардиологу или терапевту. Специалист решит объем необходимого обследования и консультаций других специалистов (это может быть невропатолог, эндокринолог, инфекционист и др.). Только после этого назначается оптимальное лечение.

Если на фоне проводимых специализированных или неотложных мероприятий восстановить нормальный сердечный ритм не удается, больным устанавливают под кожу кардиостимулятор – прибор, издающий электрические импульсы, и являющийся искусственным водителем ритма сердца.

кардиостимулятор
Кардиостимулятор

Лечение брадикардии сердца проводят при наличии выраженных симптомов и при нарушении кровообращения.

В зависимости от тяжести состояния пациента лечение может проводиться в профильном кардиологическом отделении или амбулаторно.

Методы лечения могут быть:

  • консервативными (медикаментозными);
  • хирургическими.

При лечении брадикардии отменяются лекарственные препараты, способные влиять на ритм сердца, выводится из организма лишний калий, при ревматизме применяются противовоспалительные гормональные средства.

Если брадикардия вызвана острым осложненным инфарктом, назначаются препараты, которые способствуют скорейшему рубцеванию некроза.

Для лечения интракардиальной брадикардии оптимальным методом является установка кардиостимулятора.

Экстракардиальная брадикардия требует лечения основного заболевания. Для увеличения частоты сердцебиения проводится симптоматическое лечение.

При снижении частоты сердечных сокращений до 40 в минуту и частых обмороках назначаются:

  • Атропин, блокирующий м-холинорецепторы. Вводится внутривенно по 2 мг или подкожно по 0,5 — 1,0 мг через каждые 3 часа.
  • Изадрин, стимулирующе воздействующий на бета-адренорецепторы и улучшающий проводимость сердца посредством влияния на симпатическую иннервацию. Вводится внутривенно капельно в растворе 5% глюкозы из расчета 2 мл на 0,5 л.
  • Алупент, стимулятор бета-адренорецепторов, который можно вводить как внутривенно (капельно вводится 10 мг препарата на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия), так и внутрь в виде таблеток по 20 мг. восемь раз в день.

Пациентам с противопоказаниями к применению изадрина или атропина назначают эфедрин или ипратропиум бромид.

Если брадикардия не сопровождается выраженными симптомами, назначается экстракт элеутерококка, экстракт женьшеня или препараты красавки (дозировка подбирается в индивидуальном порядке). Возможно применение капель Зеленина.

При атриовентрикулярной блокаде, вызванной ишемией миокарда, назначают аминофиллин — антагонист аденозина, уровень которого в подобных случаях повышается.

Bradikardija1

Полная атриовентрикулярная блокада требует применения электрокардиостимуляции (если причина блокады обратима, электрокардиостимуляция может быть временной).

Хотя артериальная гипертензия при брадикардии наблюдается крайне редко, лечение брадикардии при гипертонии имеет свои особенности.

Использующиеся в большинстве случаев препараты при брадикардии относятся к группе бета-адреноблокаторов, которые оказывают влияние на симпатическую нервную систему, вызывая сужение просвета сосудов и повышая артериальное давление. При гипертонии, сопровождающейся брадикардией, лечение подбирается врачом.

Поскольку у детей в патогенезе развития брадикардии важную роль играет центральная и вегетативная нервная системы, лечение брадикардии у детей включает последовательные курсы приема препаратов:

  • кардиопротекторного и антиоксидантного действия (коэнзим Q, нейровитан и др.);
  • регулирующих электролитный обмен в миокарде (магне В6 и т.д.);
  • кардиотрофического и анаболического действия (рибоксин, ретаболил и др.);
  • стимулирующих энергетический обмен в миокарде (актовегин, предуктал и др.);
  • ноотропного действия (пирацетам и др.);

Назначается также прием витаминных комплексов.

При брадикардии плода лечение сводится к:

  • нормализации режима дня, питания и двигательной активности матери;
  • отказу от вредных привычек;
  • приему железосодержащих препаратов при наличии анемии;
  • лечению хронических заболеваний.

За состоянием плода требуется постоянное наблюдение.

При брадикардии, которая сопровождается приступами синдрома Морганьи – Адамса – Стокса, обязательна консультация кардиохирурга, поскольку во время приступа повышается риск остановки сердца.

При приступах синдрома Морганьи – Эдемса – Стокса необходимо вызвать скорую помощь. Если у больного не удается прощупать пульс, до приезда врачебной бригады необходимо сделать непрямой массаж сердца (проводится на жесткой поверхности, голова больного должна быть приподнята).

Брадикардия

Для выполнения массажа необходимо встать на колени рядом с больным, расположить одну ладонь в нижней трети грудины (упор на пясть, большой палец направлен на подбородок или живот), а вторую ладонь положить сверху.

Лечение брадикардии определяется степенью выраженности патологии, возрастом и состоянием здоровья пациента. В отдельных ситуациях назначаются только общеукрепляющие лекарственные препараты и диета, предусматривающая отказ от сладких и жирных блюд.

При острых проявлениях замедленного сердцебиения показаны лекарства, обеспечивающие увеличение частоты сердечных сокращений. Медикаментозное лечение брадикардии заключается в приеме симпатомиметиков (проводят нервные импульсы) и холиноблокаторов (атропинподобные средства).

Обычно при брадикардии кардиологи рекомендуют принимать таблетки:

  • атропина сульфат;
  • эфедрин гидрохлорид;
  • орципреналина сульфат;
  • изадрин.

При подборе конкретного препарата всегда учитывается причинный фактор. Если замедленный сердечный ритм вызван нарушением функций щитовидной железы, используются гормоны. Если проблема обусловлена принимаемыми лекарственными препаратами, их просто отменяют.

В ситуациях, когда брадикардия спровоцирована нарушением электрической сердечной системы, устанавливают кардиостимулятор. Хирургический метод используется, если заболевание угрожает жизни, при неэффективности медикаментозной терапии.

Лечение при патологической брадикардии направлено на терапию основного заболевания, приводящего к замедлению пульса. Оно может быть консервативным или хирургическим. Больные с острыми формами брадикардии нуждаются в госпитализации.

В некоторых случаях для устранения брадикардии, возникающей из-за передозировки или длительного приема лекарственных средств, бывает достаточно отменить прием препарата или снизить его дозировку. При других причинах замедления пульса план лечения составляется в зависимости от тяжести течения основного заболевания.

Для устранения брадикардии могут применяться такие лекарственные препараты, способствующие увеличению количества сердечных сокращений:

  • экстракт женьшеня – настойка Женьшеня, Фарматон витал, Гербион Женьшень, Геримакс, Доппельгерц Женьшень, Теравит и др.;
  • экстракт элеутерококка – настойка Элеутерококка, Элеутерококк П (таблетки), Элеутерококк плюс (драже);
  • препараты на основе экстракта красавки – Экстракт красавки густой или сухой, настойка Красавки, Корбелла, Бекарбон и др.;
  • Атропин;
  • Изадрин;
  • Изопренил;
  • Кофеин;
  • Эуфиллин;
  • Эфедрин;
  • Ипратропиума бромид;
  • Алупент.

Как правило, прием лекарств для устранения брадикардии рекомендуется при снижении пульса до 40 и менее ударов в минуту и появлении обмороков. Выбор средства, его дозирование и длительность приема определяется индивидуально для каждого больного.

Кроме этих лекарственных средств, больным назначаются препараты для терапии основного заболевания: антибиотики при инфекциях, гормоны щитовидной железы при гипотиреозе, лекарства для лечения заболеваний сердца, язвенной болезни, отравлений, опухолей и пр.

Кроме медикаментозного лечения, больным с такими нарушениями пульса следует отказаться от вредных привычек. Особенно это касается курения, т.к. именно никотин существенно влияет на частоту сердечных сокращений.

При патологической брадикардии больному рекомендуется ограничить физическую активность, увеличивающую нагрузку на миокард. Допустимый объем физических нагрузок в таких случаях определяется индивидуально.

При патологической брадикардии немаловажное значение имеет и соблюдение диеты. При составлении меню пациентам следует руководствоваться следующими принципами:

  • ограничение продуктов с животными жирами;
  • исключение алкогольных напитков;
  • введение в рацион растительных масел и орехов, богатых жирными кислотами;
  • калорийность пищи должна соответствовать энергетическим затратам (1500-2000 ккал в зависимости выполняемой работы);
  • уменьшение количества соли и объема жидкости (по рекомендации врача).

Функциональная и умеренная брадикардия, не сопровождающаяся клиническими проявлениями, не требуют терапии. При органической, экстракардиальной, токсической формах брадикардии проводится лечение основного заболевания. При лекарственной брадикардии требуется коррекция дозировки или отмена препаратов, замедляющих сердечный ритм.

При проявлениях гемодинамических нарушений (слабости, головокружениях) проводится назначение препаратов красавки, корня женьшеня, экстракта элеутерококка, изопреналина, эфедрина, кофеина и других в индивидуально подобранных дозах. Показаниями к активному лечению брадикардии служат развитие стенокардии, артериальной гипотонии, обмороков, сердечной недостаточности, желудочковой аритмии.

Возникновение приступа Морганьи—Адамса—Стокса требует консультации кардиохирурга и решения вопроса об имплантации электрокардиостимулятора – искусственного водителя ритма, вырабатывающего электрические импульсы с физиологической частотой. Адекватный и постоянный заданный сердечный ритм способствует восстановлению нормальной гемодинамики.

Медикаментозная брадикардия

Медикаментозная брадикардия также называется фармакологической и развивается на фоне применения следующих лекарственных препаратов:

  • Сердечные гликозиды (Строфантин, Коргликон, Дигитоксин, Дигоксин и др.);
  • Бета-адреноблокаторы (Бисопролол, Тимолол, Пропранолол, Надолол, Атенолол, Ацебутолол, Бетаксолол, Метопролол, Эсмолол, Пиндолол, Соталол, Эсатенолол);
  • Верапамил;
  • Хинидин;
  • Антиаритмические препараты (Аденозин, Амиодарон, Дронедарон, Фенитоин, Прокаинамид, Пропафенон, Тримекаин и др.);
  • Морфин;
  • Симпатолитики (Резерпин, Бретилат, Раунатин).

После отмены лекарственных препаратов брадикардия проходит самостоятельно и не требует специального лечения.

Осложнения

Физиологическая, легкая и умеренная брадикардия, как правило, к осложнениям не приводят.Основным осложнением выраженной брадикардии и приступов МЭС, являются асистолия (остановка сердца) и клиническая смерть вследствие ишемии головного мозга.

Кроме этого, велика вероятность развития тромбоэмболических осложнений – тромбоэмболии легочных артерий, ишемического инсульта или инфаркта миокарда. Вследствие нарушения проведения импульса при брадикардии может развиться частая желудочковая экстрасистолия или пароксизмальная желудочковая тахикардия, что чревато возникновением фибрилляции желудочков и летальным исходом.

Длительное присутствие брадикардии и несвоевременность лечения основного заболевания могут вызывать следующие осложнения:

  • образование тромбов, повышающее риск наступления инфаркта миокарда, ишемического инсульта и развитие тромбоэмболий;
  • сердечная недостаточность, уcиливающая вероятность развития ишемической болезни сердца и наступления инфаркта миокарда;
  • хронические приступы брадикардии, вызывающие слабость, головокружения, ухудшения концентрации внимания и мышления.

Выделяют следующие формы осложнений, возникающих на фоне замедленного сердцебиения:

  1. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.
  2. Тромбоэмболия легочной артерии.
  3. Желудочковая экстрасистолия.
  4. Ишемический инсульт.
  5. Инфаркт миокарда.
Предлагаем ознакомиться:  Нормы и расшифровка биохимического анализа крови у детей

Самое опасное осложнение — асистолия, то есть прекращение сердечной деятельности. При длительном отсутствии кровообращения развивается ишемия головного мозга и как результат — клиническая смерть.

Видео Брадикардия. Что это? Что делать? Советы родителям.

В целом, прогноз при брадикардии благоприятный, если она протекает в легкой форме или приравнивается к физиологической. Если кроме замедленного сердцебиения наблюдаются другие кардиологические заболевания, тогда следует безотлагательно проводить лечение, возможно потребуется имплантация кардиостимулятора.

Патогенез

Брадикардия относится к классу нарушений сердечного ритма, поскольку ЧСС ниже нормы. А правильный, нормальный и здоровый сердечный ритм должен быть синусовым, равномерным и иметь определенное число сокращений в минуту.

. Также к аритмии относится состояние, при котором сердце бьется равномерно, но число его сокращений в минуту меньше нормы. Таким образом, говоря о брадикардии, врачи подразумевают один из вариантов аритмии.

А поскольку правильный сердечный ритм является залогом нормального функционирования всех органов и тканей, то любой вариант аритмии очень тщательно анализируется и по возможности корректируется. Брадикардия отражает нарушение такого свойства проводящей системы сердца, как автоматизм.

Для понимания классификации аритмий, в том числе и брадикардии, необходимо понимать, как формируется электрический импульс, который заставляет сердце регулярно и равномерно сокращаться.

В толще мышечной стенки сердца расположен так называемый синусный узел, или водитель ритма, как его называют в медицинской литературе. Именно в этом синусном узле регулярно развивается возбуждение, которое по нервным волокнам передается мышцам различных отделов сердца, заставляя их сокращаться.

Синусный узел обеспечивает регулярность, достаточную силу, автоматизм и постоянство электрических импульсов, заставляющих сердце сокращаться. Синусный узел работает полностью автономно, не завися от сигналов из головного мозга.

Он постоянно, с четко определенной и размеренной частотой генерирует электрические импульсы, передает их по проводящей системе сердца, заставляя его биться. Если сокращения сердца провоцируются синусным узлом, то ритм называется синусовым, или правильным.

Однако один синусный водитель ритма не может передать электрический импульс всем мышцам сердца, заставляя их сокращаться равномерно и слаженно. Для этого в сердце имеются еще несколько узлов, которые проводят сигнал от синусового водителя ритма к сердечным мышцам.

От синусного узла импульс передается синоатриальному узлу. Дальше от синоатриального к атиовентрикулярному узлу, от которого, в свою очередь, электрический импульс по структурам, называемым пучком Гисса, передается на все участки сердечной мышцы, заставляя сердце сокращаться.

Если возникает нарушение в процессе передачи электрического импульса от одного узла к другому, то сердце начинает сокращаться неправильно, в первую очередь, медленно — то есть, развивается брадикардия.

Однако, если по каким-либо причинам синусовый узел окажется подавленным (например, из-за старческих изменений в тканях сердца, появления рубцовой ткани после инфаркта, приема некоторых лекарственных препаратов и т.д.

), то он станет генерировать импульсы медленно, из-за чего и возникнет брадикардия. Такую брадикардию, сочетающуюся с правильным ритмом, называют синусовой. Если синусовый узел генерирует электрические импульсы с нормальной частотой и силой, но нарушено их проведение в синоатриальном или атриовентрикулярном узлах, то брадикардия является не синусовой, а связанной с блокадой проведения возбуждения.

Под брадикардией следует понимать правильный сердечный ритм с частотой сердечных сокращений у взрослых менее 60 уд/мин, у детей в зависимости от возраста менее 70-90 уд/мин.

Образование брадикардии основывается на различных механизмах, часть с которых связана с главным водителем ритма — синусовым узлом. Его местонахождение определяется в устье полых вен (верхней и нижней), то есть в правом предсердии.

Брадикардия может рассматриваться как вариант нормы, если сердце натренирована регулярными физическими нагрузками. Поэтому у спортсменов нередко наблюдается ЧСС меньше 60 уд/мин и при этом они чувствуют себя хорошо.

Патологическая брадикардия развивается в результате аномальной работы синусового узла или нарушения проводящей системы сердца. В первом случае по тем или иным причинам импульс нормально не генерируется природным сердечным ритмоводителем, а во втором электрические волны перестают полноценно распространяться по всем отделам сердца, из-за чего наблюдается замедленное сокращение предсердий или желудочков.

Сердце человека способно самостоятельно регулировать свои сокращения без влияния импульсов, вызванных внешним раздражением. Этот автоматизм обеспечивается расположенными в различных отделах сердца кардиомиоцитами – мышечными клетками сердца, генерирующими и передающими электрические импульсы.

Вырабатывающие и передающие электрические импульсы кардиомиоциты составляют проводящую систему сердца, включающую:

  • Синусовый узел, расположенный субэндокардиально в стенке правого предсердия. Образуется пейсмекерными клетками (специализированными кардиомиоцитами), которые отличаются спонтанной деполяризацией во время 4-й фазы. Благодаря довольно низкому заряду мембраны в этих клетках остаются неактивными быстрые натриевые каналы, поэтому образующийся в пейсмекерных клетках электрический импульс переносится в момент реполяризации клетки ионами Na . Генерирующийся с частотой 60-80 в 1 минуту электрический импульс передается промежуточным атипичным кардиомиоцитам предсердно-желудочкового узла.
  • Атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) узел, который расположен в основании правого предсердия (в толще передне-нижнего отдела) и в межпредсердной перегородке. Состоит из промежуточных (переходных) кардиомиоцитов, которые передают возбуждение на рабочие кардиомиоциты, а также генерируют электрические импульсы с частотой 40-50 в минуту.
  • Пучок Гиса, связывающий миокард предсердий с миокардом желудочков и разделяющийся в мышечной части межжелудочковой перегородки на две ножки (концевые разветвления ножек заканчиваются в миокарде желудочков). Состоит из клеток-волокон (атипичных кардиомиоцитов), способных генерировать электрические импульсы 30-40 в минуту. Основная функция этих клеток — передача возбуждения к рабочим кардиомиоцитам желудочка.
  • Волокна Пуркинье (атипичные кардиомиоциты), расположенные в пучке Гиса и его ветвях, которые проводят электрические импульсы и генерируют собственные импульсы с частотой до 20 в минуту.

Синусовый узел функционально является главным центром зарождения автоматических импульсов (водителем ритма первого порядка), так как более частые импульсы подавляют все расположенные ниже участки проводящей системы.

Нормальным, правильным сердечным ритмом является синусовый ритм, который инициируется синусно-предсердным узлом (возникает без вмешательства других источников ритма сердца).Возникающий в правом предсердии электрический импульс при прохождении через желудочки вызывает их сокращение от 60 до 90 раз в минуту.

Синусная брадикардия отличается правильным ритмом и вызывается нарушениями работы синусового узла.

При повреждении синусового узла основным водителем ритма становится водитель ритма второго порядка — предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел, в результате чего сердце автоматически начинает сокращаться с частотой 40 — 50 в минуту. Такая брадикардия наблюдается при синдроме слабости синусового узла.

Пучок Гиса является водителем ритма третьего порядка.

Работу сердца также при помощи нервных окончаний постоянно контролирует ЦНС. Нервные импульсы, идущие от расположенных в полостях сердца и в стенках крупных сосудов рецепторов, передаются в нервные центры продолговатого и спинного мозга. Эти импульсы вызывают тормозящие или ускоряющие работу сердца хронотропные эффекты.

Отрицательный (замедляющий работу сердца) хронотропный эффект возникает в результате влияния парасимпатической нервной системы — поддерживающей гомеостаз автономной нервной системы организма.

Основным нервом парасимпатической нервной системы является блуждающий нерв. Волокна парасимпатической системы также входят в состав глазодвигательного, лицевого и языкоглоточного нервов.

В результате стимуляции этих нервов возникает отрицательный хронотропный эффект сердца, на фоне которого ухудшается проводимость электрического импульса через атриовентрикулярный узел.

При возбуждении парасимпатических нервов наблюдается значительное угнетениеавтоматической функции клеток синусного узла и спонтанно возбудимой ткани предсердий.

Раздражение блуждающего нерва вызывает выделение в его окончаниях медиатора ацетилхолина, который при взаимодействии с мускариночувствительными рецепторами сердца приводит к повышению проницаемости поверхностной мембраны клеток водителей ритма для ионов калия.

Проникающие через мембрану ионы калия приводят к гиперполяризации мембраны и подавляют медленную спонтанную диастолическую деполяризацию, в результате чего мембранный потенциал со временем достигает критического уровня и ритм сокращений сердца снижается.

Связанные с блуждающим нервом воздействия приводят к уменьшению длительности и амплитуды потенциала действия кардиомиоцитов предсердия, при котором не возбуждается достаточное для проведения возбуждения количество кардиомиоцитов.

Кроме того, повышенная калиевая проводимость противодействует проникновению ионов кальция и потенциалзависимого входящего тока внутрь кардиомиоцита.

Ацетилхолин способен также угнетать АТФ-азную активность миозина, снижая таким образом величину сократимости кардиомиоцитов.

В результате возбуждения блуждающего нерва повышается порог раздражения предсердий, подавляется автоматия и замедляется проводимость атриовентрикулярного узла, что при холинергических влияниях (посредством ацетилхолина) может спровоцировать полную или частичную атриовентрикулярную блокаду.

Первая помощь больному

Как помочь человеку в домашних условиях, когда он резко бледнеет, а сердце почти не бьется?

В домашних условиях полноценную помощь оказать невозможно, необходимо вызвать «скорую». До приезда «скорой» облегчить состояние больного можно при помощи следующих действий:

  • положить пострадавшего на спину и приподнять ноги с помощью подушки или валика (чем выше будет приподнят ножной конец, тем больше станет приток крови к сердцу и головному мозгу);
  • если человек в сознании, положить ему под язык таблетку эуфиллина ;
  • замерить давление и при гипотензии допустимо дать таблетку преднизолона или изадрина.

Далее нужно дожидаться приезда «скорой» и следить за пульсом и дыханием больного. Если пульс и дыхание исчезли, то до приезда врачебной бригады рекомендуется начать самостоятельную реанимацию: чередуя 15 нажатий на область сердца с 2 вдуваниями воздуха в рот больного.

Брадикардия является серьезным симптомом и может спровоцировать опасные для жизни состояния, вплоть до остановки сердца и летального исхода, поэтому игнорировать ее опасно. Только в редких случаях возникшее в результате физиологических особенностей организма урежение пульса, после врачебного обследования может быть просто оставлены под врачебным наблюдением без назначения лечения.

Причины брадикардии

Брадикардия сердца может быть вызвана:

  • воздействием на организм посторонних веществ, системных заболеваний, лекарственных препаратов;
  • нарушениями в работе сердца.

К причинам брадикардии относят:

  • Интенсивные спортивные тренировки.
  • ИБС, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, пороки сердца, воспаление сердечной мышцы, кардиомиопатии.
  • Недостаточное поступление кислорода, вызванное заболеваниями органов дыхания.
  • Эндокринные патологии (сахарный диабет).
  • Нарушения в функционировании ЦНС.
  • Прием антиаритмических лекарственных препаратов, сердечных гликозидов, диуретиков.
  • Вредные привычки (злоупотребление спиртными напитками, курение).
  • Электролитные нарушения.

В некоторых случаях замедленное сердцебиение возникает без каких-либо видимых причин. Тогда кардиологи говорят об идиопатической синусовой брадикардии.

У детей частота сердечных сокращений в норме выше, чем у взрослых. Причем в различных возрастных категориях собственные нормы. Так, для детей от рождения и до одного года нормальным считается пульс 100 и более ударов минуту. Поэтому для

до одного года брадикардией будет считаться пульс менее 100 ударов в минуту. У ребенка от года до шести лет нормальным считается пульс от 70 до 80 ударов в минуту. Это означает, что у ребенка в возрасте 1 – 6 лет брадикардией является ЧСС менее 70 ударов минуту.

Классификация и разновидности брадикардии у детей точно такие же, как и у взрослых. Причинные факторы брадикардий также связаны с различными заболеваниями сердца или других органов, активными тренировками, тяжелой физической работой, приемом лекарственных средств или просто физиологическими особенностями.

Если ребенок хорошо себя чувствует, не жалуется на повышенную утомляемость, одышку, обильный холодный пот, слабость, обмороки или боль в груди, то брадикардия является физиологическим вариантом нормы, то есть, индивидуальной особенностью растущего организма.

Брадикардия у ребенка может развиваться на фоне следующих заболеваний и состояний:

  • Неврозы;
  • Повышенное внутричерепное давление;
  • Нарушение обмена веществ;
  • Инфекционные заболевания;
  • Переохлаждение;
  • Повышенная температура тела;
  • Передозировка лекарств;
  • Курение;
  • Отравление свинцом;
  • Заболевания сердца, в том числе врожденные;
  • Быстрый рост ребенка;
  • Недостаточное функционирование щитовидной железы (гипотиреоз);
  • Нарушения мозгового кровообращении.

Брадикардия для детей гораздо опаснее, чем для взрослых, поскольку адаптивные механизмы детского организма еще не развиты, и потому не могут обеспечить перераспределение крови для полноценного обеспечения нужд всех органов и тканей.

Причины патологической брадикардии могут быть кардиальными или экстракардиальными. Кардиальные причины представляют собой следующие заболевания сердца:

  • Инфаркт миокарда;
  • Атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз (замещение нормальных тканей сердца рубцом);
  • Возрастные изменения в сердце;
  • Эндокардит или миокардит (воспаление наружного или мышечного слоя сердца);
  • ИБС.

Нивеличук Тарас

Поскольку брадикардия – это не самостоятельное заболевание, то она и провоцируется вышеперечисленными патологиями, и одновременно является их симптомом.

Физиологическая брадикардия выявляется у физически развитых и хорошо тренированных людей (пульс в состоянии покоя у пловцов, бегунов и лыжников может замедляться до 30–35 ударов в минуту) – привыкшее к максимальной нагрузке и дефициту кислорода сердце способно обеспечивать все органы и ткани кровью при низком количестве сокращений сердца.

Физиологическую брадикардию также выявляют при:

  • Массаже грудной клетки в области сердца.
  • Надавливании на глазные яблоки (проба Даньини-Ашнера), вызывающем уменьшение сокращений сердца на 4-8 ударов в минуту. Возникает в результате подавления функции синусового узла при развивающейся вследствие надавливания стимуляции двигательного ядра блуждающего нерва.
  • Давлении на сонную артерию в области каротидного синуса (туго повязанный шарф и т.д.).
  • Общем переохлаждении (температура тела ниже 35°С) в результате работы защитных механизмов организма.

Хотя пульс менее 60 ударов в минуту с точки зрения нормы является брадикардией, у многих людей такая частота сердцебиения может считаться их физиологической особенностью, если при этом не наблюдается усталость, отсутствует головокружение, слабость, обмороки и другие симптомы патологии.

Нейрогенная брадикардия развивается при:

  • неврозах (являются психогенными заболеваниями с тенденцией к затяжному течению) в сочетании с ваготонией, возникающей при гиперфункции парасимпатического отдела вегетативной иннервации;
  • вагоинсулярных кризах, возникающих при нарушениях в работе вегетативной нервной системы;
  • повышении внутричерепного давления;
  • субарахноидальном кровотечении (кровоизлиянии в субарахноидальное пространство, которое может быть последствием черепно-мозговой травмы, образоваться в результате разрыва или произойти спонтанно);
  • лабиринтите (воспалительном заболевании внутреннего уха);
  • язвенной болезни;
  • скользящей пищеводно-диафрагмальной грыже;
  • почечных, печеночных и кишечных коликах;
  • остром диффузном гломерулонефрите (заболевание почек, сопровождающееся поражением клубочков почек), который в большинстве случаев провоцируется острыми инфекционными заболеваниями;
  • остром периоде нижнего инфаркта миокарда, при котором в ответ на раздражение локализованных в желудочках и предсердиях механо- и хеморецепторов возникает рефлекторное расширение артериол большого круга кровообращения (рефлекс Бецольда– Яриша);
  • реконвалесценции (восстановление организма) после тяжелых инфекционных заболеваний;
  • рефлекторных реакциях, которые способны вызвать остановку сердца (болевой шок, пребывание в ледяной воде).

Вагусная брадикардия, которая часто сопровождается выраженной синусовой аритмией, возникает при относительном или абсолютном повышении парасимпатического тонуса.

Парасимпатический тонус повышается при раздражении блуждающего нерва, вызывая в водителе ритма сердца угнетение (замедление) генерации импульсов.

Эндокринную брадикардию обычно провоцирует снижение функции коры надпочечников и щитовидной железы. Эндокринная синусовая брадикардия у детей наиболее часто выявляется при наличии врожденного и приобретенного гипотиреоза, гипопитуитаризма, метаболического алкалоза, почечной недостаточности, гиперкалиемии, в результате голодания и гипотермии.

Токсическую (эндогенную или экзогенную) брадикардию вызывает выраженная интоксикация организма, развивающаяся при уремии, печеночной недостаточности, выраженной гиперкальциемии, отравлении фосфорорганическими соединениями.

Лекарственная брадикардия наблюдается при применении:

  • опиатов (фентанила, морфина и др.), которые назначаются при онкологических заболеваниях, остеоартрозе и т.д.;
  • бета-адреноблокаторов, которые используются при лечении гипертензии, сердечной аритмии и для профилактики повторного инфаркта миокарда (ацебутолол и др.);
  • сердечных гликозидов — обладающих кардиотонической активностью препаратов растительного происхождения (дигоксин, коргликон и т.д.)
  • недигидропиридиновых антагонистов кальция, которые используют для лечения стабильной стенокардии напряжения, вазоспастической стенокардии и артериальной гипертонии (верапамил, дилтиазем);
  • антиаритмических препаратов (амиодарон);
  • антигипертензивных средств центрального действия (моксонидин, клонидин).
Предлагаем ознакомиться:  Какой должен быть АСТ в крови

Органическую (миогенную) брадикардию вызывают кардиологические заболевания:

  • Гипертрофическая кардиомиопатия — аутосомно-доминантное заболевание, для которого характерна гипертрофия (утолщение) стенки желудочка (обычно левого).
  • Первичная легочная гипертензия, для которой характерно стойкое повышение кровяного давления в русле легочной артерии. Этиология этого редкого заболевания не установлена.
  • Синдром слабости синусового узла (СССУ), возникающий при различных заболеваниях и объединяющий ряд нарушений ритма, которые связаны с нарушениями регуляции работы синусового узла или его повреждениями.

Конституционально-семейная брадикардия передается аутосомно-доминантным путем. Связана с преобладанием тонуса блуждающего нерва и устойчивостью вегетативного дисбаланса.

Синусовая брадикардия может быть физиологической или врожденной, а также наблюдаться при:

  • повышении тонуса блуждающего нерва;
  • церебральных поражениях, сопровождающихся сдавлением мозга (опухоль, гематома, отек, гидроцефалия);
  • менингитах;
  • кровоизлияниях в мягкую мозговую оболочку (наблюдается выраженная брадикардия);
  • брюшном тифе;
  • желтухе;
  • паротите;
  • дигиталисной интоксикации (возникает при применении сердечных гликозидов);
  • вторичных поражениях сердца, возникающих в результате нарушения обмена веществ в миокарде (микседема, бери-бери и др.).

Также синусовая брадикардия выявляется при восстановлении организма в послеинфекционный период.

синусовый ритм здорового сердца

При синоаурикулярной блокаде брадикардия практически всегда обусловлена органическими причинами (поражение миокарда предсердий, склеротический, воспалительный или дистрофический процесс).

В некоторых случаях брадикардия в результате нарушения синоаурикулярной проводимости возникает после операции на сердце или при применении сердечных гликозидов, препаратов калия, хинидина (алкалоида коры хинного дерева), бета-адреноблокаторов (обычно наблюдаются эти причины брадикардии у взрослых).

Зарегистрированы отдельные случаи синоаурикулярной блокады после дефибрилляции и при повышенном тонусе блуждающего нерва у практически здоровых людей.

Основой полной атриовентрикулярной блокады всегда является органический фактор, которым может быть:

  • Органическое изменение в области пучка Гиса, которое в отдельных случаях может быть врожденным (возможно сочетание с врожденным пороком), но в большинстве случаев вызывается атеросклеротическими изменениями миокарда. Блокада данной этиологии обычно носит необратимый характер, но иногда при инфарктах миокарда возможен возврат к синусовому ритму.
  • Ревматический миокардит (вторая причина по частоте распространения). Данная форма в большинстве случаев носит обратимый характер.

Экстракардиальная форма брадикардии может развиваться при нейроциркуляторной дистонии, неврозах с вегетативной дисфункцией, давлении на каротидный синус (при ношении тугого воротника или галстука), надавливании на глазные яблоки (рефлекс Ашнера), повышенном внутричерепном давлении (при менингите, ушибе мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, отеке или опухоли мозга), язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Брадикардия, развивающаяся при микседеме, пропорциональна выраженности гипотиреоза.

Причинами органической формы брадикардии могут являться инфаркт миокарда, миокардиодистрофии, миокардит, кардиосклероз. Эти заболевания приводят к дегенеративным и фиброзным изменениям в синусовом узле или нарушениям проводимости в миокарде, сопровождаясь развитием брадикардии.

При органическом поражении водителя ритма развивается синдром слабости синусового узла, и частота генерации импульсов в нем резко снижается. Это состояние сопровождается синусовой брадикардией — ритмичными, но очень редкими сокращениями сердца; сменой бради- и тахикардии или чередованием спонтанных водителей ритма. Крайняя степень поражения синусового узла проявляется отказом функции автоматизма, в результате чего им перестают вырабатываться электрические импульсы сердца.

При поражении проводящих путей миокарда развивается блокада проведения импульсов, в результате чего часть сигналов, генерируемых синусовым узлом, блокируется и не может достичь желудочков — развивается брадикардия. Развитию лекарственной формы брадикардии может способствовать прием сердечных гликозидов, хинидина, β-адреноблокаторов, симпатолитических препаратов (например, резерпина), блокаторов кальциевых каналов (например, верапамила, нифедипина), морфина.

Токсическая форма брадикардии развивается при выраженных интоксикациях, вызванных сепсисом, гепатитом, уремией, брюшным тифом, отравлением фосфорорганическими соединениями, и замедляющих процессы автоматизма и проведения в сердечной мышце. К этой группе иногда также относят брадикардию, вызванную гиперкальциемией или выраженной гиперкалиемией.

Так называемая, брадикардия спортсменов, характеризуется ЧСС до 35-40 в минуту даже в дневное время. Ее причиной служат особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у людей, профессионально занимающихся спортом. Также к брадикардии могут приводить естественные процессы старения в организме; иногда причины брадикардии так и остаются невыясненными — в этих случаях говорят о ее идиопатической форме.

Физиологическая брадикардия нередко обнаруживается у хорошо тренированных физически лиц

Причины развития

В исключительных случаях атриовентрикулярная блокада возникает при интоксикации дигиталисом (до лечения у таких больных всегда наблюдается значительное поражение миокарда).

Брадикардия плода может быть вызвана:

  • курением и другими вредными привычками матери;
  • хроническими заболеваниями матери (в первую очередь болезнями сердца и легких);
  • анемией;
  • инфекционными заболеваниями матери;
  • приемом некоторых токсичных для эмбриона препаратов;
  • тяжелым стрессовым состоянием матери;
  • аномалиями развития эмбриона;
  • длительным токсикозом, протекающим в тяжелой форме;
  • преждевременным отслоением плаценты;
  • обвитием пуповиной;
  • многоплодной беременностью;
  • маловодием или многоводием.
  • Деструктивные нарушения электроимпульсной проводимости. Сюда относится инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, кардиомиопатия, воспалительные заболевания, включая миокардит.
  • Замедление проведения электрического импульса. Это могут быть состояния, связанные с недостаточной деятельностью щитовидной железы, высоким артериальным давлением, синдромом слабости синусового узла.

Наблюдается зависимость замедления сердечного ритма с рядом факторов:

  • Возрастными изменениями в сердечной мышце, которые начинают проявляться после 45-50 лет.
  • Наличие вредных привычек в виде злоупотребления алкоголем, курения.
  • Неправильное использование некоторых лекарственных препаратов, которые при передозировке замедляют сердечную деятельность.

Иногда замедление ритма является врожденным, тогда говорят о брадикардии у детей. Также современные методы диагностики позволяют определять брадикардию у плода, которая способна развиваться в результате внутриутробного воздействия на ребенка внешних и внутренних факторов.

Прогноз

При наличии физиологической или умеренной брадикардии прогноз удовлетворительный.

брадикардия - замедление пульса

Неблагоприятным фактором является наличие органических поражений сердца и синдром Морганьи – Эдемса – Стокса.

По статистике полное излечение от синусовой брадикардии наступает в 95–97%:

  • У 90–95% больных эффективна специфическая медикаментозная терапия. Ее продолжительность зависит от причинного заболевания: от однократного введения препаратов при впервые возникшем приступе, до продолжительного лечения на протяжении нескольких месяцев или лет при хронических заболеваниях.
  • У 5–10% пациентов требуется установка кардиостимулятора. Эта процедура эффективна во всех случаях, независимо от причин брадикардии. Ритм восстанавливается сразу после его установки.

Если не заниматься лечением причинного заболевания, вылечить брадикардию невозможно.

Прогноз для физиологической и легкой форм брадикардии благоприятный. Если пациент страдает заболеванием, приведшем к развитию умеренной и выраженной брадикардии, то прогноз определяется стадией кардиологического заболевания или характером внесердечного заболевания, явившегося причиной брадикардии.

Например, если у пациента гипотиреоз, но при этом с помощью гормонозаместительной терапии в организме поддерживается адекватный уровень гормонов щитовидной железы, то прогноз со стороны сердца благоприятный.

Если же причиной явилась хроническая сердечная недостаточность в терминальной (конечной) стадии, то прогноз окажется неблагоприятным, тем более, что вряд ли такой пациент будет подвержен вмешательству по установке кардиостимулятора в силу общего истощения организма и наличия противопоказаний для операции.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Профилактика

Неблагоприятно влияет на прогноз течения брадикардии наличие органических поражений сердца. Значительно отягощает возможные последствия брадикардии возникновение приступов Морганьи—Адамса—Стокса без решения вопроса о проведении электростимуляции. Сочетание брадикардии с гетеротопными тахиаритмиями повышает вероятность тромбоэмболических осложнений. На фоне стойкого снижения ритма возможно развитие инвалидизации пациента. При физиологической форме брадикардии или ее умеренном характере прогноз удовлетворительный.

Своевременное устранение экстракардиальных причин, органических поражений сердца, токсических воздействий на миокард, правильный подбор дозировок лекарственных средств позволят предотвратить развитие брадикардии.

симптом брадикардии - сердцебиение 30-50 ударов

Для профилактики заболевания пациентам рекомендуется:

  • контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление;
  • отказаться от чрезмерного потребления продуктов, содержащих соль и жиры;
  • регулярно делать укрепляющие упражнения;
  • больше времени находиться на свежем воздухе;
  • ежегодно проходить осмотр у кардиолога;
  • отказаться от курения, спиртных напитков.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Профилактика брадикардии включает:

  • отказ от курения и алкоголя;
  • соблюдение режима дня;
  • сбалансированное питание;
  • своевременную диагностику и лечение имеющихся заболеваний;
  • употребление лекарственных препаратов только под наблюдением врача.

Симптомы

Легкая и умеренная синусовая брадикардия в большинстве случаев не вызывает нарушения кровообращения, поэтому не приводит к развитию клинической симптоматики.

Выраженная брадикардия сопровождается:

  • слабостью, головокружением, полуобморочными и обморочными состояниями;
  • повышенной утомляемостью;
  • снижением внимания и памяти;
  • низкой толерантностью к физическим нагрузкам.

Поскольку брадикардия является симптомом других заболеваний, она может сопровождаться:

  • холодным потом;
  • болью в груди;
  • колебаниями артериального давления;
  • затрудненным дыханием;
  • кратковременными расстройствами зрения.

Острая форма брадикардии, возникающая при синоаурикулярной блокаде, сопровождается полуобмороками, сердечной недостаточностью и стенокардией. Больной может потерять сознание, возможно нарушение дыхания и судороги (синдром Морганьи – Адамса – Стокса, связанный с гипоксией).

Брадикардия, вызванная атриовентрикулярной блокадой, сопровождается нарушением кровоснабжения головного мозга и проявляется:

  • общим беспокойством;
  • внезапным сильным головокружением;
  • незначительным затемнением сознания.

Если пауза между сердечными сокращениями увеличивается до 15 секунд, возможна полная потеря сознания или приступ синдрома Морганьи – Адамса – Стокса, который в большинстве случаев длится около 2-х минут.

Атриовентрикулярная блокада может стать причиной внезапной смерти.

Брадикардия у детей по симптоматике не отличается от брадикардии взрослых.

Поскольку симптомы брадикардии не являются специфическими, они часто воспринимаются как признаки усталости, старения и т.д.

как лечить брадикардию

Объективными признаками брадикардии являются:

  • Снижение частоты пульса.
  • Изменения на ЭКГ. Синусовая брадикардия сопровождается предшествующим желудочковому комплексу неизмененным зубцом Р и нормальным временем атриовентрикулярной проводимости (составляет от 0,15 до 0,20 секунды). При синоаурикулярной блокаде зубцы ЭКГ не деформированы, а ритм учащен вдвое и непостоянен. Атриовентрикулярная блокада сопровождается незначительной деформацией желудочковых комплексов (интервал Q-Т удлинен, зубцы QRS расширены, а зубец Т отрицательный).

Обычно брадикардия проявляется:

  • замедлением сердцебиения до 30-50 ударов в минуту;
  • слабостью;
  • головокружением;
  • временным нарушением памяти;
  • кратковременным расстройством зрения;
  • спутанным мышлением;
  • нарушением концентрации внимания;
  • потерей сознания;
  • потемнением в глазах;
  • судорогами.

Зная симптомы, становится понятно, чем опасна брадикардия. Так, если частота пульса снижается до 40 ударов в минуту, возникает недостаточность кровообращения. В результате мозг и внутренние органы начинают испытывать острую нехватку кислорода.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Симптомы и проявления Частота сердечных сокращений в минуту
50–59 39–49 39–30 и менее
Жалобы – слабость, головокружение, одышка, головная боль, боль в груди Отсутствуют или несильно выражены Возникают всегда, выражены Ярко выражены, больные вынуждены лежать
Общее состояние Не нарушено Недомогание, слабость Тяжелое, критическое
Сознание Не нарушено Сонливость, заторможенность Кома (отсутствие сознания)
Артериальное давление Нормальное Ниже нормы Резко снижено или отсутствует
Пульс Замедлен Замедлен, ослаблен Не определяется
Дыхание Не изменено Частое, одышка Поверхностное или отсутствует
основные симптомы синусовой брадикардии
Основные симптомы синусовой брадикардии

Появление и течение синусовой брадикардии может быть внезапным, приступообразным (минуты, часы, дни), а также продолжительным, хроническим (недели, месяцы, годы). Второй вариант более благоприятный, так как организм успевает приспособиться к замедлению сердцебиения, особенно если оно умеренное (59–50 уд/мин).

, усталости и т.д.

Одним из проявлений брадикардии является головокружение

Замедление пульса сказывается на общем самочувствии только при патологической брадикардии. Кроме признаков основного заболевания, у больного появляются симптомы, указывающие на снижение частоты сердечных сокращений, и их выраженность будет зависеть от частоты пульса.

Почти все признаки брадикардии возникают из-за кислородного голодания органов и тканей организма. Обычно они возникают эпизодически, но даже их периодическое появление существенно отражается на качестве жизни и указывает на наличие заболевания, нуждающегося в лечении.

Головокружение

Значительное замедление пульса приводит к тому, что сердце не может поддерживать артериальное давление на должном уровне. Из-за его снижения нарушается кровоснабжение многих систем и органов. В первую очередь от ишемии и кислородного голодания начинает страдать головной мозг и именно поэтому одним из первых признаков брадикардии становится головокружение.

Обмороки

Появление такого симптома брадикардии вызывается такой же причиной, как и головокружение. Степень его выраженности зависит от уровня снижения артериального давления. При выраженной гипотонии мозг как бы временно отключается, что и проявляется в виде предобморочного состояния или обморока. Особенно часто такие симптомы возникают на фоне умственного или физического переутомления.

Эти симптомы вызываются ухудшением кровоснабжения скелетных мышц, возникающем при замедлении сердечного ритма. Мышечные клетки из-за недостатка кислорода не способны сокращаться с привычной силой, и больной ощущает слабость или снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Бледность кожи

При замедлении пульса снижается артериальное давление, и к коже поступает недостаточное количество крови. Кроме этого, именно кожные покровы являются своеобразным «депо» крови, и при ее недостаточном количестве организм мобилизует ее из кожи в кровяное русло.

Одышка

При брадикардии кровь в организме перекачивается медленнее и может наблюдаться ее застой в легких. При физической нагрузке у больного появляется одышка, т.к. сосуды малого круга кровообращения не могут обеспечивать полноценный газообмен. В некоторых случаях параллельно с нарушением дыхания может появляться сухой кашель.

Боли в груди

Выраженная брадикардия всегда сопровождается нарушениями в работе сердца и ухудшением кровоснабжения миокарда. При значительном замедлении пульса ткани сердечной мышцы не получают достаточного количества кислорода, и у больного развивается стенокардия.

Как правило, физиологическую и легкую брадикардию пациенты не ощущают субъективно. Симптомы патологической брадикардии определяются основным заболеванием, вызвавшим замедление сердечного ритма. Со стороны сердца отмечаются жалобы на боли в груди, одышку, отечность конечностей.

Если ЧСС составляет 50 ударов в минуту и меньше, пациента могут беспокоить приступы потери сознания. Это очень опасные ситуации, называемые приступами Морганьи – Эдемса – Стокса (приступы МЭС). Обусловлены острой гипоксией головного мозга, так как сердечный выброс артериальной крови не может адекватно обеспечить клетки мозга кислородом.

Пациент на фоне полного благополучия или предшествующего субъективного дискомфорта бледнеет, теряет сознание и падает. Потеря сознания может сопровождаться судорогами вследствие преходящей ишемии мозга, но, в отличие от эпилепсии, перед приступом МЭС не бывает ауры, характерной для эпилептического приступа.

Потеря сознания при брадикардии длится не более 1 – 2 минут, после чего пациент приходит в себя, а кожа розовеет. Приступы могут возникать с разной частотой – от одного за всю жизнь до нескольких в течение дня.

Умеренно выраженная брадикардия обычно не сопровождается нарушениями кровообращения и не ведет к развитию клинической симптоматики. Возникновение головокружения, слабости, полуобморочных и обморочных состояний наблюдается при брадикардии с ЧСС менее 40 ударов в минуту, а также на фоне органических поражений сердца. Также при брадикардии появляются усталость, затрудненное дыхание, боли в груди, колебания АД, нарушение концентрации внимания и памяти, кратковременные расстройства зрения, эпизоды спутанного мышления.

В целом проявления брадикардии соответствуют тяжести нарушений гемодинамики, развивающихся на ее фоне.

На ослабление сократительной функции миокарда и замедление кровообращения первым реагирует головной мозг, испытывая гипоксию. Поэтому брадикардия нередко приводит к приступам потери сознания, судорог (приступы или продромы Морганьи-Адемса-Стокса), которые могут продолжаться от нескольких секунд до 1 минуты. Это самое опасное состояние при брадикардии, требующее оказания неотложных медицинских мероприятий, т. к. при затянувшемся приступе может наступить остановка дыхательной деятельности.

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock
detector