Аритмия показания к госпитализации — Про гипертонию

Аритмия показания к госпитализации — Про гипертонию

Аритмия показания к госпитализации — Про гипертонию
СОДЕРЖАНИЕ
0

Возможны ли осложнения мерцательной аритмии?

Наиболее значимым осложнением является инсульт. Инсульт по ишемическому типу, обусловленный выстрелом тромба в сосуды головного мозга (например, при остановке пароксизма), встречается у 5% пациентов в первые пять лет после начала мерцательной аритмии.

Профилактикой тромбоэмболических осложнений (инсульта и ТЭЛА) является постоянный прием антикоагулянтов и антиагрегантов. Однако, и здесь имеются свои нюансы. Так, например, при повышенном риске кровотечений у пациента появляется вероятность кровоизлияния в головной мозг с развитием инсульта по геморрагическому типу.

Риск развития подобного состояния составляет более 1% у пациентов в первый год от начала антикоагулянтной терапии. Профилактикой повышенной кровоточивости является регулярный контроль МНО (не менее раза в месяц) со своевременной коррекцией дозы антикоагулянта.

Диагностика

Алгоритм диагностики мерцательной аритмии складывается из следующих моментов:

  1. Осмотр и опрос пациента. Так, еще в процессе сбора жалоб и анамнеза удается установить, что у пациента имеется какое-либо нарушение ритма. Подсчет пульса в минуту и определение его неритмичности может натолкнуть врача на мысль о фибрилляции предсердий.
  2. ЭКГ-диагностика является простым, доступным и информативным методом подтверждения мерцания предсердий. Кардиограмма выполняется уже при вызове бригады скорой помощи или при первичном обращении больного с перебоями в поликлинику.
  1. После проведения ЭКГ определяются показания для госпитализации в стационар (см. ниже). В случае госпитализации дальнейшее обследование проводится в отделении кардиологии, терапии или аритмологии, в случае отказа от госпитализации пациент направляется на дообследование в поликлинику по месту жительства.
  2. Из дополнительных методов диагностики наиболее часто назначаемым и информативным является суточное мониторирование ЭКГ и АД. Данный метод позволяет зарегистрировать даже короткие пробежки аритмии, не “пойманные” на стандартной кардиограмме, а также помогает оценить качество проводимого лечения.
  3. УЗИ сердца, или эхо-КС (эхо-кардиоскопия). Является “золотым стандартом” в визуализирующей диагностике заболеваний сердца, так как позволяет обнаружить
    значимые нарушения сократимости миокарда, его структурные нарушения и оценить фракцию выброса левого желудочка, являющуюся решающим критерием для оценки эффективности терапии сердечной недостаточности при постоянной форме мерцания предсердий.
  4. Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) – является методом, базирующимся на искусственной стимуляции миокарда и на провоцировании мерцания, которую сразу же можно зафиксировать на ЭКГ. Проводится с целью регистрации аритмии, которая клинически беспокоит пациента субъективными ощущениями, а на ЭКГ зарегистрирована не была (в том числе и при помощи холтеровского мониторирования).
  5. Рентгенография органов грудной полости применяется для обследования пациентов с пароксизмальной формой (подозрение на тромбоэмболию легочной артерии) и с постоянной формой (для оценки венозного застоя в легких вследствие хронической сердечной недостаточности).
  6. Общий и биохимический анализы крови, исследование уровня гормонов щитовидной железы в крови, УЗИ щитовидной железы – помогает в дифференциальном диагнозе кардиомиопатий.

В принципе, для диагноза мерцательной аритмии достаточно характерных жалоб (перебои в сердце, боль в груди, удушье), анамнеза (возникло остро или существует длительно), и ЭКГ с признаками мерцания или трепетания предсердий.

Лекарственный препарат конкор

Селективные (избирательные) бета-блокаторы – группа, представителем которой является и конкор, спасли много жизней. Сама группа давно известна страдающим сердечными недугами с повышением давления. Конкор – препарат относительно новый.

Фармакологическая группа лекарства: селективные бета1-адреноблокаторы.

Торговое название: Конкор.

4565468

МНН (международное название по действующему веществу) – Бисопролол.

Конкор – таблетированный препарат. Таблетки «сердечком» (повторяют стилизованную форму сердца) в оболочке от 5 мг до вдвое большей дозировки: 10 мг. Выпускаются и в меньшей дозе: 2,5 мг. Это – конкор кор , препарат, содержащий, как и обычный, два вида соединений бисопролола:

  1. Гемифумарат.
  2. Фумарат.

Действующее вещество остается тем же – бисопролол. Только дозировка меньше и название немного отличается. Поэтому конконр кор используют, придерживаясь этой же инструкции по применению.

Адреноблокаторы – вещества, способные блокировать действие адреналина. Это отражает и название группы. Селективные – избирательные. Лекарство конкор относится к кардиоселективным. Избирательное действие его – кардиологическое.

Препарат защищает сердце, коронарные сосуды от чрезмерно активизирующего действия адреналина. Блокирует реагирующие на этот гормон сердечные рецепторы. Называются они – адренорецепторы. Находятся в сердечной мышце (миокарде) и ткани стенок коронарных сосудов.

Обычный ответ организма, миокарда и сосудов на выброс в кровь адреналина таков:

  • Резкое сужение сосудов повышает давление – тоже стремительно;
  • Учащается ЧСС;
  • Повышается и содержание глюкозы крови, это может быть задачей организма – мозг дает команду доставить ему больше питания (глюкозы), выбрасывается адреналин, повышается давление и количество глюкозы.

Но нагрузка на миокард может оказаться превышающей его адаптивные возможности. Нужно срочно помочь сердцу. Бета-адреноблокаторы это – могут. Конкор содержит в основе действующее вещество Бисопролол.

Важно, что конкор, лекарство именно группы бета1-адреноблокаторов. Есть в организме b1-адренорецепторы и еще – b2-адренорецепторы. Второй подтип отвечает за метаболизм и дыхательную функцию. Угнетать такие процессы нельзя.

ЧСС при приеме конкора – снижается. Это дает сердцу возможность работать при меньшем поступлении к нему кислорода, предупреждая перегрузки. Частый пульс, провоцируемый выбросом адреналина, без подстраховки препаратом конкор привел бы к кислородному голоданию. Миокард защищен от тахикардии этим лекарством.

Фармакокинетика

скорая помощь

Быстро поступает в организм из ЖКТ, хорошо проникает почти во все среды. Мозг, плацента, грудное молоко почти не содержат конкор после приема. Работает система защиты важных отделов. Мозг – «командный пункт», наиболее защищен.

Вывод лекарства осуществляется почками.

Печень, страж организма, бисопролол (конкор) нейтрализовать не может, метаболизирует незначительную часть, около 10%. Остальные 90% доступны биологическим средам, работают по назначению. Учитывая кардиоселективность, направляется препарат к сердцу.

Уже спустя два часа конкор достигает максимально возможной концентрации в крови (определяется показатель – в плазме крови). 30% препарата реагирует с белками плазмы: связывается ими. Величина значительная, она объясняет длительность лечебного воздействия бисопролола. Оно продолжается до суток.

Спектр лечебного действия конкора – сердечно-сосудистая система. Оказывает он такое действие:

  1. Антиангинальное – избавляет от боли, устраняя ишемию миокарда, убирая избыточную нагрузку с сердца;
  2. Снижение числа сердечных сокращений (ЧСС) в единицу времени (минуту);
  3. Антиаритмическое – урежением ритма снимает тахикардию, и даже сглаживает проявления экстрасистолии – экстрасистолы становятся реже и упорядоченней;
  4. Умеренное влияние на нервную, как центральную, так и периферическую нервную систему: торможение избыточных рефлексов. Это вызывает снижение АД;
  5. Уменьшение фракции сердечного выброса (это снижает нагрузку, уменьшает потребление кислорода);
  6. Снижает давление (наблюдается гипотензивное действие).

Перечисленные свойства препарата определяют показания к применению конкора:

  • Гипертоническая болезнь (гипертензия) с учащенным пульсом;
  • Ишемическая болезнь сердца;
  • Аритмия – тахикардия, экстрасистолия;
  • Стенокардия (стабильная стадия, компенсация болезни);
  • Сердечная недостаточность – хроническое течение заболевания.

Начинать прием конкора, как любого, действующего на ритм сердца, средства, принято с малых доз. Идеальный вариант: стационар и наблюдение кардиолога. Амбулаторное лечение: если кардиолог ведет пациента давно, знает сопутствующие диагнозы, реакцию на большинство лекарств.

Лекарство принимается однократно в сутки. Прием пищи не влияет на усвоение конкора, поэтому время выбирается пациентом. Чаще – утром, так удобнее запомнить, что лечебный бета1-адреноблокатор – принят.

Конкор – пролонгированное лекарство (длительного действия), потому измельчать его, делить, нарушать целостность оболочки – нельзя. Оболочка обеспечивает медленное высвобождение действующего вещества на протяжении суток.

Приобретать пролонгированное лекарственное средство надо именно в той дозировке, которая назначена. Если разделить 10 мг пополам, чтобы получить вдвое меньшую дозу, она подействует быстро. Быстро и перестанет действовать. Возможна и передозировка – при слишком быстром поступлении вещества в организм.

Но риска – черта для разлома – существует. По этому признаку судят о том, что при необходимости, в экстренной ситуации, разламывать таблетку можно. Как раз тогда, когда нужно достичь быстродействия препарата на короткий срок.

Мерцательная аритмия: причины, формы, прогноз, признаки, как лечить

В общем понятии мерцательной аритмии выделяют фибрилляцию (мерцание) и трепетание предсердий. При первом типе предсердные сокращения «мелковолновые», с пульсом около 500 в минуту, обеспечивающие учащенное сокращение желудочков.

При втором типе сокращения предсердий около 300-400 в минуту, «крупноволновые», но также заставляющие желудочки сокращаться чаще. И при первом, и при втором типе сокращения желудочков могут достигать более 200 в минуту, но при трепетании предсердий ритм может быть регулярным — это так называемая ритмированная, или правильная форма трепетания предсердий.

486648864846

Кроме этого, фибрилляция и трепетание предсердий могут встречаться одновременно у одного больного на протяжении определенного периода времени, например, при пароксизме мерцания — трепетания предсердий.

Часто во время трепетания предсердий частота желудочковых сокращений желудочков может оставаться в пределах нормы, и тогда для правильной постановки диагноза требуется более точный анализ кардиограммы.

Помимо подобного разделения мерцательной аритмии, по принципу течения данного заболевания выделяют следующие формы:

  • Пароксизмальная, характеризующаяся возникновением перебоев в работе сердца и зарегистрированная по ЭКГ в течение первых 24-48 часов (до семи суток), которые могут купироваться самостоятельно или при помощи медикаментозных препаратов,
  • Персистирующая, характеризующаяся нарушениями ритма по типу мерцания или трепетания предсердий на протяжении более семи дней, но способная к самопроизвольному или медикаментозному восстановлению ритма,
  • Длительно персистирующая, существующая на протяжении более одного года, но способная к восстановлению ритма с помощью введения медикаментозных препаратов или электрокардиоверсии (восстановление синусового ритма с помощью дефибриллятора),
  • Постоянная — форма, для которой характерно отсутствие возможности восстановления синусового ритма, существующая годами.
Предлагаем ознакомиться:  Желудочковая аритмия сердца чем опасна симптомы -

В зависимости от частоты желудочковых сокращений, выделяют бради-, нормо- и тахисистолическую варианты мерцательной аритмии. Соответственно, в первом случае частота желудочковых сокращений составляет менее 55-60 в минуту, во втором — 60-90 в минуту и в третьем — 90 и более в минуту.

У пациентов с пороками сердца мерцательная аритмия встречается более, чем в 60% всех случаев, а у лиц с ишемической болезнью сердца — почти в 10% случаев.

Патогенетические изменения при данном нарушении ритма обусловлены следующими процессами. В нормальной ткани миокарда электрический импульс двигается однонаправленно — от синусового узла в сторону атриовентрикулярного соединения.

При наличии каких-либо блоков на пути проведения импульса (воспаление, некроз и др) импульс не может обойти данное препятствие и вынужден двигаться в обратную сторону, вновь вызывая возбуждение участков миокарда, только что сократившихся. Таким образом, создается патологический очаг постоянной циркуляции импульсов.

сокращения в норме

Постоянная стимуляция тех или иных участков ткани предсердий приводит к тому, что эти участки распространяют возбуждение на оставшийся миокард предсердий, и его волокна сокращаются по отдельности, хаотично и нерегулярно, но часто.

В дальнейшем импульсы проводятся через атриовентрикулярное соединение, но в связи с его относительно небольшой «пропускной» способностью только часть импульсов достигает желудочков, которые начинают сокращаться с различной частотой и также нерегулярно.

Мерцательная аритмия: причины, формы, прогноз, признаки, как лечить

Прогноз для жизни при мерцательной аритмии определяется в первую очередь, причинами заболевания. Так, например, у выживших при остром инфаркте миокарда и при значительном кардиосклерозе краткосрочный прогноз для жизни может быть благоприятным,а для здоровья  и в среднесрочной перспективе неблагоприятным, так как в незначительный промежуток времени у пациента развивается хроническая сердечная недостаточность, ухудшающая качество жизни и сокращающая ее продолжительность.

Тем не менее, при регулярном приеме назначенных врачом препаратов прогноз для жизни и здоровья несомненно улучшается. А пациенты, с зарегистрированной в молодом возрасте постоянной формой МА, при должной компенсации живут с ней еще вплоть до 20-40 лет.

Причины развития нарушений ритма

•Циркуляция возбуждения (re-entry)
— анатомически или функционально детерминированное

Микро-re-entry

Макро
re-entry

•Эктопическая активность

Ранние
постдеполяризации

Поздние
постдеполяризации

•Нарушения автоматизма

Ускоренный
нормальный автоматизм

Патологический
автоматизм

•Нарушение формирования и проведения импульса

Тахикардия — три
или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.

Пароксизм —
тахикардия с четко определяемыми началом и концом.

Устойчивая тахикардия
— тахикардия с продолжительностью более 30 секунд.
 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, КЛАССИФИКАЦИЯ  И
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

На догоспитальном этапе целесообразно разделить все
нарушения ритма и проводимости на требующие неотложную терапию и не требующие.

Основные нарушения ритма и проводимости,
требующие неотложной терапии

Нарушения ритма и проводимости, не требующие
неотложной терапии


пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;


 — пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий;

— желудочковая тахикардия (в т.ч. “пируэтная”);


 — желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда;


брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.


— полная AV-блокада


синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия при их удовлетворительной
переносимости;

— постоянная форма мерцания
и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации;

— экстрасистолия;


— ускоренный идиовентрикулярный ритм; ритм из
AV-соединения;


AV-блокада
I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов
Морганьи-Эдемса-Стокса;


блокады ножек пучка Гиса.

Нарушения ритма и проводимости могут протекать
бессимптомно или проявляться ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца,
“переворачивания” и “кувыркания” сердца; при нарушении гемодинамики возможны
отек легких, стенокардия, снижение артериального давления, обморок. Диагноз
уточняется на основании картины ЭКГ.

ЭКГ-признаки нарушений сердечного ритма, требующих
неотложной помощи.

Аритмия

Картина ЭКГ

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Правильный ритм, недеформированные узкие
комплексы QRS (иногда аберрантные вследствие нарушения проведения
возбуждения), ЧСС 150-250 в минуту.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии

Отсутствуют предсердные комплексы, выявляются
«волны мерцания» — крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота
предсердных волн — 350-600 в минуту, интервалы RR различны.

Трепетание предсердий

Отсутствуют предсердные комплексы, вместо
изолинии выявляются пилообразные волны трепетания (зубцы F), наиболее
отчетливые в отведениях II, III и aVF с частотой 250-450 в минуту.
Желудочковые комплексы суправентрикулярной формы, ритм может быть правильным
с AV-проведением 2-4:1 или неправильным, если AV-проведение меняется,
частота желудочковых сокращений зависит от степени AV-проведения, обычно
составляет 150-220 в 1 мин.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Выявляются три и более последовательных широких
(более 0,12 с) комплекса QRS с частотой 100-250 в минуту с дискордантным
смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу
комплекса QRS.

«Пируэтная» или двунаправленная веретенообразная
желудочковая тахикардия

Возникает при удлинении интервала QT,
регистрируется неправильный ритм с ЧСС 150-250 в минуту широкими
полиморфными деформированными комплексами QRS. Характерна синусоидальная
картина — группы из двух и более желудочковых комплексов с одним
направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным
направлением. Приступ запускается желудочковой экстрасистолой с длинным
интервалом сцепления, количество комплексов QRS в каждой серии колеблется от
6 до 100.

Желудочковая экстрасистолия

Внеочередной широкий (более 0,12 с)
деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т,
полная компенсаторная пауза (интервал между пред- и постэкстрасистолическими
зубцами Р равен удвоенному нормальному интервалу РР). Желудочковая
экстрасистолия нуждается в неотложной терапии в острейшей стадии инфаркта
миокарда с соответстующими ЭКГ-признаками.

Нарушения атриовентрикулярной проводимости с
развитием обмороков (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса).

Внезапная потеря сознания чаще возникает
при полной AV-блокаде
— полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов.

При анализе клинической картины пароксизмальных
нарушений сердечного ритма врач скорой помощи должен получить ответы на
следующие вопросы

1)    
Есть
ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы.

Необходимо выяснить возможную причину аритмии.

2)    
Какие
лекарственные средства пациент принимал в последнее время.

Некоторые лекарственные средства провоцируют
нарушения ритма и проводимости — антиаритмики, диуретики, холиноблокаторы и т.д.
Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать
взаимодействие антиаритмиков с другими лекарственными средствами. Имеет значение
эффективность использованных ранее препаратов.

3)    
Есть ли ощущение сердцебиения или
перебоев в работе сердца.

Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не
нуждаются в неотложной терапии; отсутствие ощущений, напротив, затрудняет
определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до
проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма — экстрасистолия,
мерцательная аритмия и т.д.

4)    
Как
давно возникло ощущение сердцебиения

64884648486486

От длительности существования аритмии зависит, в
частности, тактика оказания помощи при мерцательной аритмии.

5)    
Не
было ли обмороков, удушья, боли в области сердца

Необходимо выявить возможные осложнения аритмии

6)    
Были
ли подобные пароксизмы ранее? Если да, то чем они купировались.

Нередко больные сами знают, какой из
антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности
антиаритмика можно определить вид нарушений ритма — например, аденозин
эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин — при
желудочковой тахикардии.

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ.

Классификация суправентрикулярных
тахиаритмий.

·       
Синусовая

·       
Сино-атриальная

·       
Предсердная

·       
АВ-узловая

·       
Атриовентрикулярная (при
синдроме WPW)

o      
Ортодромная

o      
Антедромная

Алгоритм действий при
суправентрикулярной тахикардии.

Врачебная тактика при пароксизме суправентрикулярной
пароксизмальной тахикардии определяется стабильностью гемодинамики пациента.
Падение АД с развитием синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отек
легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются
показаниями для немедленной электроимпульсной терапии.

Вагусные пробы.

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания
больного купирование пароксизма начинают с приемов, направленных на раздражение
блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел.

«Вагусные» пробы

•задержка дыхания

•кашель

•резкое натуживание после глубокого вдоха (проба
Вальсальвы)

•вызванная рвота

•проглатывание
корки хлеба

•погружение лица в ледяную воду

•Так называемая проба Ашоффа
(надавливание на глазные яблоки не рекомендуется).

•Массаж каротидного синуса допустим
только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного
мозга.

546846846846

•Надавливание на область солнечного
сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен.

Указанные приемы помогают не всегда. При
мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение частоты
сердечных сокращений, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны. Одним
из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую
тахикардию от наджелудочковой тахикардии с раширением комплеков
QRS является
реакция сердечного ритма на вагусные пробы.

Предлагаем ознакомиться:  Какое лекарство стабилизирует давление

Фармакотерапия.

При узких комплексах
QRS целесообразно
применение антагониста кальция верапамила (изоптина), удлиняющего рефрактерный
период в атриовентрикулярном узле. Препарат вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг
за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с
возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии
и отсутствии гипотензии.

К побочным эффектам верапамила относятся:
брадикардия (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счет
подавления автоматизма синусового узла);
AV-блокада (вплоть до полной
поперечной при быстром внутривенном введении);

преходящая желудочковая
экстрасистолия (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие
периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия (вплоть до
коллапса при быстром внутривенном введении);

нарастание или появление признаков
сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отек
легких. Со стороны ЦНС отмечаются головокружение, головная боль, нервозность,
заторможенность;

1. Абсолютные: выраженная брадикардия, синдром
слабости синусового узла; AV-блокада II и III степени; кардиогенный шок;
хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к
препарату.

Причины развития нарушений ритма

Микро-re-entry

Макро
re-entry

·       
Синусовая

Вагусные пробы.

«Вагусные» пробы

•задержка дыхания

•кашель

•вызванная рвота

Фармакотерапия.

Кроме того, верапамил противопоказан пациентам у
которых в течение последних двух часов применялся какой-либо бета-адреноблокатор.

58468468648468

Альтернативой верапамилу может служить прокаинамид (новокаинамид).
Препарат  можно также использовать при неэффективности верапамила, но не ранее
чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной
гемодинамики.

Прокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с
синдромом WPW (когда верапамил противопоказан). Методику введения, побочные
эффекты и противопоказания см. в разделе “Мерцательная аритмия”.

Возможно также использование
бета-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), но их
эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет
только 40-55%.

Если больному уже введен верапамил, то не ранее чем через 30 мин
после его введения пропранолол (обзидан, анаприлин) можно использовать
сублингвально в дозе 10-20 мг. Препарат противопоказан при артериальной
гипотензии и синдроме бронхиальной обструкции.

В/в введение пропранолола в дозе
до 0,15 мг/кг со скоростью не более 1 мг/мин желательно осуществлять под
контролем ЭКГ-монитора в условиях кардиоблока. Пропранолол высоко эффективен при
пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа (re-entry)
в синусовом или атриовентрикулярном узле, а при других вариантах тахикардии его
применение позволяет снизить ЧСС.

Дигоксин в начальной дозе 0,25-0,5 мг
эффективен при узловой реципрокной тахикардии, в остальных случаях он только
уменьшает ЧСС. Дигоксин не показан при синдроме WPW по тем же причинам, что и
верапамил.

нормальный ЭКГ-комплекс

10 мг (1 мл 1% раствора) АТФ вводят в/в болюсно в течение
5-10 сек, при отсутствии эффекта через 2-3 минуты повторно вводят еще 20 мг (2
мл 1% раствора). При использовании аденозина (аденокор) начальная доза
составляет 3 мг (1 мл).

Введение аденозина в/в позволяет также
отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от
суправентрикулярной тахикардии, угнетение AV-проведения позволяет выявить
характерные волны трепетания, однако ритм при этом не восстанавливается.

Противопоказаниями к применению являются: AV-блокада
II и III степени и синдром слабости синусового узла (при отсутствии
искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину. Также
следует учитывать, что введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступов
у больных бронхиальной астмой.

Следует учитывать, что внутривенное введение болюса
аденозина (АТФ) при суправентрикулярных пароксизмах примерно в 50% случаев
приводит к 10-15 секундной асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия может
затягиваться более чем на 15 секунд, что может потребовать нанесения
прекордиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (требуется
всего несколько массажных движений).

Электроимпульсная терапия.

Показаниями к электроимпульсной терапии на
догоспитальном этапепри суправентрикулярной тахикардии являются нестабильная
гемодинамика, нарастание явлений сердечной недостаточности.

ЭИТ проводится синхронизированным с зубцом R разрядом
дефибриллятора. Как правило достаточно бывает энергии разряда в 25-50 кДж.

Показания к
госпитализации.

Госпитализация
показана при впервые зарегистрированных нарушениях ритма, при отсутствии эффекта
от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно
аритмическое средство), при появлении осложнений, потребовавших проведения
электроимпульсной терапии, при часто рецидивирующих нарушениях ритма.

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ.

Алгоритм действий при мерцательной аритмии.

•Длительность пароксизма мерцания предсердий более двух дней.

•Доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний
размер 4,5 см по ЭхоКГ).

54468848

•Наличие тромбов в предсердиях или
тромбоэмболические осложнений в анамнезе.

•Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии
стабильной гемодинамики).

•Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.

•Декомпенсация тиреотоксикоза.

Фармакотерапия.

При отказе от восстановления синусового ритма
необходимо поддержание ЧСС в пределах 60-90 ударов в минуту.

Средством выбора для контроля частоты сердечного
ритма являются сердечные гликозиды: 0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025 % раствора) в
20 мл изотонического раствора хлорида натрия вводятся в/в медленно болюсно.

Побочные эффекты дигоксина (проявления дигиталисной
интоксикации): брадикардия, AV-блокада, предсердная тахикардия, желудочковая
экстрасистолия; анорексия, тошнота, рвота, диарея; головная боль,
головокружение, нарушение зрения, синкопальное состояние, возбуждение, эйфория,
сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания.

546884846

Противопоказания к применению дигоксина.

1.    

Абсолютные: гликозидная интоксикация; повышенная чувствительность к препарату.

2.    

Относительные: выраженная брадикардия (отрицательное хронотропное действие);
AV-блокада II и III степени (отрицательное дромотропное действие); изолированный
митральный стеноз и нормо- или брадикардия (опасность дилатации левого
предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточности вследствие повышения
давления в его полости;

опасность развития отека легких вследствие увеличения
сократительной активности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии);
идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (возможность увеличения
обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной
межжелудочковой перегородки);

нестабильная стенокардия и острый инфаркт
миокарда (опасность увеличения потребности миокарда в кислороде, а также
возможность разрыва миокарда при трансмуральном инфаркте миокарда вследствие
повышения давления в полости левого желудочка);

синдром WPW (улучшает
проведение по дополнительным путям); снижение AV-проводимости (способствует
проведению импульсов в обход AV-узла по дополнительным путям) — риск повышения
частоты желудочковых сокращений и фибрилляции желудочков; желудочковая
экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

5648846864

При неосложненном пароксизме мерцательной аритмии
препаратом выбора является прокаинамид (новокаинамид), вводимый в/в медленно в
дозе 1000 мг в течение 8-10 мин. (10 мл 10% раствора, доведенные до 20 мл
изотоническим раствором хлорида натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ.

В
момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи
с возможностью снижения АД он вводится в горизонтальном положении больного, при
заготовленном шприце с 0,1 мг фенилэфрина (мезатона).

К побочным эффектам относятся: аритмогенное
действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT;
замедление атривентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости
(возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением
желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса);

артериальная гипотензия
(вследствие снижения силы сердечных сокращений и вазодилатирующего действия);
головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации;
аллергические реакции.

Противопоказаниями к применению прокаинамида
являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная
недостаточность; синоатриальная и AV-блокады
II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости;

При исходно пониженном АД в один шприц с
прокаинамидом набирается 20-30 мкг мезатона (фенилэфрина. Токсический эффект
новокаинамида устраняется в/в струйным введением 100 мл 5% раствора натрия
гидрокарбоната.

В ряде случаев альтернативой прокаинамиду может
служить верапамил (см. раздел “Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия”).
Этот препарат не всегда восстанавливает синусовый ритм, но эффективно снижает
ЧСС путем блокирующего влияния на атриовентрикулярный узел.

При магнийзависимом мерцании предсердий (доказанная
гипомагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препаратом выбора служит
кормагнезин (магния сульфат, см. раздел “Желудочковая тахикардия”), являющийся в
остальных случаях дополнительным средством для урежения ритма.

При неэффективности
одного антиаритмического препарата медикаментозная терапия на догоспитальном
этапе прекращается, при появлении осложнений (см. выше) проводится
электроимпульсная терапия.

Электроимпульсная
терапия.

Электроимпульсная
терапия при фибрилляции предсердий проводится путем нанесения
синхронизированного с зубцом R
разряда. Энергия начального разряда составляет 200 кДж. При неэффективности
разряда в 200 кДж, проводится наращивание энергии разряда вплоть до 360 кДж.

Впервые
зарегистрированное мерцание предсердий, затянувшийся пароксизм, отсутствие
эффекта от медикаментозной терапии,  пароксизм с высокой частотой желудочковых
сокращений и развитием осложнений аритмии (см.

раздел “Пароксизмальная
суправентрикулярная тахикардия”), а также частые рецидивы мерцательной аритмии
(для подбора антиаритмической терапии). При постоянной форме мерцательной
аритмии госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной
недостаточности.

Симптомы мерцательной аритмии

Симптоматика мерцательной аритмии может различаться у отдельных пациентов. Тем более что клинические проявления во многом определяются формой и вариантом мерцания предсердий.

Так, например, клиника пароксизмальной фибрилляции предсердий является яркой и характерной. Пациент на фоне полного здоровья или незначительных предвестников (одышка при ходьбе, болезненные ощущения в области сердца) испытывает внезапно возникающие неприятные симптомы – резкое чувство учащенного сердцебиения, чувство нехватки воздуха, приступ удушья, ощущение кома в груди и в горле, невозможность вдохнуть или выдохнуть.

Сердце при этом, по описанию самих пациентов, трепещет, как “заячий хвост”, готово выпрыгнуть из груди и т. д. Кроме этого самого характерного симптома, у части пациентов возникают вегетативные проявления – чрезмерная потливость, ощущение внутренней дрожи во всем теле, покраснение или побледнение кожи лица, тошнота, чувство дурноты.

Данный симптомокомплекс на простом языке называется “срыв” ритма.А вот грозными признаками, должными насторожить родственников и врача, осматривающего пациента, являются резкий скачок артериального давления вверх (более 150 мм рт ст) или, наоборот, значимое снижение давления (менее 90 мм рт ст), так как на фоне высокого давления велик риск развития инсульта, а низкое давление служит признаком острой сердечной недостаточности или аритмогенного шока.

Клинические проявления тем ярче, чем больше частота сердцебиения. Хотя бывают исключения, когда пациент переносит частоту 120-150 в минуту более, чем удовлетворительно, и, наоборот, больной с брадисистолическим вариантом испытывает перебои в сердце и головокружение выраженнее, чем с нормо- и тахисистолией.

Предлагаем ознакомиться:  Экссудативный перикардит - причины и признаки экссудативного перикардита

При некомпенсированной постоянной форме мерцания или трепетания предсердий частота сердечных сокращений обычно составляет 80-120 в минуту. Пациенты к такому ритму привыкают, и практически не ощущают перебоев в работе сердца, только при физической нагрузке.

Тактика лечения мерцательной аритмии

Терапия пароксизмальной и постоянной форм мерцания предсердий различается. Цель помощи при первой форме заключается в оказании неотложной помощи и в проведении ритмовосстанавливающей терапии. При второй форме приоритетным является назначение ритмоурежающей терапии с постоянным использованием медикаментозных препаратов.

Персистирующая форма может быть подвержена как ритмовосстанавливающей терапии, так и, в случае неудачного проведения последней – переводу персистирующей формы в постоянную с использованием ритмоурежающих препаратов.

Купирование пароксизма мерцания или трепетания проводится уже на догоспитальном этапе – по скорой помощи или в поликлинике.

Из основных препаратов при приступе аритмии внутривенно используются следующие:

  • Поляризующая смесь – раствор калия хлорида 4% глюкоза 5% 400 мл инсулин 5ЕД. У пациентов с сахарным диабетом вместо глюкозо-инсулиновой смеси используется физ. раствор (натрия хлорид 0.9%) 200 или 400 мл.
  • Раствор панангина или аспаркама 10 мл внутривенно.
  • Раствор новокаинамида 10% 5 или 10 мл на физ.растворе. При склонности к гипотензии (низкому давлению) должен вводиться одновременно с мезатоном для предотвращения медикаментозной гипотонии, коллапса и потери сознания.
  • Кордарон в дозировке 5 мг/кг массы тела вводится на 5%-ном растворе глюкозы внутривенно медленно или капельно. Должен применяться изолированно от других антиаритмических препаратов.
  • Строфантин 0.025% 1 мл в 10 мл физ.раствора внутривенно медленно или в 200 мл физ.раствора внутривенно капельно. Может использоваться только при отсутствии гликозидной интоксикации (хронической передозировки препаратами дигоксина, коргликона, строфантина и др).

После введения препаратов спустя 20-30 минут пациенту переснимается ЭКГ и при отсутствии синусового ритма он должен быть доставлен в приемное отделение стационара для решения вопроса о госпитализации.

Показания для госпитализации:

  1. Впервые выявленная пароксизмальная форма аритмии,
  2. Затянувшийся пароксизм (от трех до семи суток), так как высока вероятность развития тромбоэмболических осложнений,
  3. Некупированный на догоспитальном этапе пароксизм,
  4. Пароксизм с развивающимися осложнениями (острая недостаточность сердца, отек легких, ТЭЛА, инфаркт или инсульт),
  5. Декомпенсация сердечной недостаточности при постоянной форме мерцания.

В случае персистирующей формы мерцания врач должен стремиться к восстановлению синусового ритма с помощью медикаментов и/или кардиоверсии. Это объясняется тем, что при восстановленном синусовом ритме гораздо ниже риск развития тромбоэмболических осложнений, чем при постоянной форме, а также меньше прогрессирует хроническая сердечная недостаточность.

Таким образом, тактика при персистирующей форме выглядит следующим образом – пациент наблюдается в поликлинике с мерцательной аритмией давностью более семи дней, например, после выписки из стационара при неудавшемся купировании пароксизма и при неэффективности принимаемых пациентом таблеток.

Если врач принимает решение о попытке восстановления синусового ритма, он вновь направляет пациента в стационар для плановой госпитализации с целью медикаментозного восстановления ритма или для кардиоверсии.

Если же у пациента имеются противопоказания (перенесенные инфаркты и инсульты, тромбы в полости сердца по результатам эхо-кардиоскопии, нелеченный гипертиреоз, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, давность аритмии более двух лет), персистирующая форма переводится в постоянную с приемом других групп препаратов.

При данной форме пациенту назначаются таблетированные препараты, урежающие ритм сердца. Основными здесь являются группа бета-блокаторов и сердечные гликозиды, например конкор 5 мг х 1 раз в день, коронал 5 мг х 1 раз в день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, беталок ЗОК 25-50 мг х 1 раз в день и др.

Хроническую сердечную недостаточность следует лечить мочегонными препаратами (индапамид 1.5 мг утром, верошпирон 25 мг утром) и иАПФ (престариум 5 мг утром, эналаприл 5 мг х 2 раза в день, лизиноприл 5 мг утром), оказывающими органопротективное действие на сосуды и сердце.

Кардиоверсия это восстановление исходного сердечного ритма у пациента с мерцательной аритмией при помощи медикаментозных препаратов (см. выше) или электрического тока, пропускаемого через грудную клетку и оказывающего влияние на электрическую активность сердца.

Электрическая кардиоверсия проводится в экстренном или в плановом порядке с использованием дефибриллятора. Данный вид помощи должен оказываться только в реанимационном отделении с применением наркоза.

Показание для экстренной кардиоверсии – пароксизм мерцательной аритмии давностью не более двух суток с развитием аритмогенного шока.

Показание для плановой кардиоверсии – пароксизм давностью более двух суток, не купированный медикаментозно, при отсутствии тромбов в полости предсердий, подтвержденном чрезпищеводным УЗИ сердца. В случае, если тромб в сердце обнаружен, пациент на амбулаторном этапе принимает варфарин в течение месяца, за который в большинстве случае происходит растворение тромба, а затем после повторного УЗИ сердца при отсутствии тромба вновь направляется в стационар для решения вопроса о проведении кардиоверсии.

Таким образом, плановая кардиоверсия проводится в основном при стремлении врача к восстановлению синусового ритма при персистирующей форме мерцательной аритмии.

Технически кардиоверсия проводится путем наложения электродов дефибриллятора на переднюю грудную стенку после введения пациента в наркоз с применением внутривенных препаратов. После этого дефибриллятор подает разряд, который и оказывает влияние на ритм сердца.

Процент успеха очень высок и составляет более 90% успешного восстановления синусового ритма. Тем не менее, кардиоверсия подойдет не для всех групп пациентов, во многих случаях (например, у пожилых людей) МА быстро разовьется вновь.

Тромбоэмболические осложнения после кардиоверсии составляют порядка 5% среди пациентов, которые не принимали антикоагулянты и антиагреганты, а также около 1% среди пациентов, такие препараты получающих от начала возникновения аритмии.

Хирургическое лечение при мерцательной аритмии может преследовать несколько целей. Так, например, при пороках сердца в качестве основной причины аритмии проведение хирургической коррекции порока в качестве самостоятельной операции уже в большем проценте случаев предотвращает дальнейшие рецидивы мерцательной аритмии.

546886468468

проведение РЧА

При других заболеваниях сердца оправдано проведение радиочастотной или лазерной абляции сердца в следующих случаях:

  • Неэффективность антиаритмической терапии с частыми пароксизмами мерцательной аритмии,
  • Постоянная форма мерцания с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности,
  • Непереносимость антиаритмических препаратов.

Радиочастотная аблация заключается в том, что на участки предсердий, задействованных в патологической циркуляции импульса, осуществляется воздействие электродом с радио-датчиком на конце. Электрод вводится пациенту, находящемуся под общим наркозом, через бедренную артерию под контролем рентгено-телевидения.

Операция является безопасной и малотравматичной, занимает незначительный промежуток времени и не является источником неприятных ощущений для пациента. РЧА может быть выполнена по квотам из Минздрава РФ или за собственные деньги пациента.

Некоторые пациенты могут игнорировать рекомендации своего лечащего врача и начинают лечиться самостоятельно, при помощи методов народной медицины. В качестве самостоятельной терапии прием трав и отваров, разумеется, не рекомендуется.

Но в качестве вспомогательного метода, в дополнение к основной медикаментозной терапии, пациент может принимать отвары из успокаивающих растений, которые оказывают благотворное влияние на нервную и сердечно-сосудистую систему.

Брадиаритмии (синусовая
брадикардия, синоаурикулярная блокада, медленный замещающий атриовентрикуляр­ный
ритм, нарушения атриовентрикулярной проводимости II и III степени) требуют
терапии, если они, сопровождаясь нестабильной гемодинамикой, возникли как
осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда) или развились при
проведении реанимационных мероприятий, а также при появлении частых приступов
Морганьи-Эдемса-Стокса.

Для восстановления адекватной гемодинамики бывает
достаточно увеличить ЧСС в/в введением 0,1% раствора атропина сульфата в дозе
0,3-1,0 мл с повторением начальной дозы при ее эффективности через 4-5 ч.

К побочным эффектам атропина относятся сухость во
рту, жажда, тошнота, рвота, атония кишечника и запоры; усиление кашля у больных
бронхиальной астмой; нарушения мочеотделения, вплоть до острой задержки мочи;

Противопоказаниями к применению атропина являются
глаукома; хроническая задержка мочи (аденома предстательной железы); атония
кишечника; тахикардия; тяжелая сердечная недостаточность; выраженный
атеросклероз;

повышенная чувствительность к препарату. При брадиаритмиях и
AV-блокадах допустимо использование атропина по витальным показаниям даже при
ишемии миокарда, кишечной непроходимости, атонии кишечника, болезнях печени и
почек, закрытоугольной форме глаукомы.

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock
detector